经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术

作者：常洪生 高桂松 郑锦华

【关键词】  经腹途径 腹腔镜 输尿管切开取石术

随着输尿管镜技术、体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）技术和药物治疗的发展，输尿管结石的外科治疗发生了革命性的变化。当输尿管结石因某种原因不能行ESWL或输尿管镜碎石时，可考虑腹腔镜输尿管切开取石术。本次研究回顾12例经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术的临床资料，旨在探讨经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术的有效性及安全性，并分析手术的特点。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　选择2007年10月至2008年6月金华广福医院所做的经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术12例，其中男性8例，女性4例。年龄25~62岁，平均（44.52±18.83）岁，包括左侧7例、右侧4例、双侧1例。均有阵发性患侧腰痛或肾绞痛病史。发现结石滞留输尿管内平均时间（6.24±3.15）个月。曾行ESWL治疗失败4例。结石位于输尿管上段8例、中段4例。经B超、腹部平片加静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）检查明确诊断11例，1例通过逆行尿路造影（retrograde urethrography，RGP）和CT检查明确诊断。结石大小0.8cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，均合并不同程度的肾积水。

    1.2　方法　采用全麻，70°~90°健侧卧位。选择脐下缘为第一个穿刺孔建立气腹，置30°观察镜。在腹腔镜监视下，脐与剑突连线的中点置10mm Trocar，锁骨中线平脐处置5mm Trocar建立操作孔。也可平脐腹直肌外侧缘为第一个穿刺孔建立气腹，再以此孔为直角点并对称于结石点连线作等腰直角三角形，腰长约10～15cm作穿刺建立操作孔。打开侧腹膜，分离腹膜后组织，逐渐暴露出结石所在的输尿管段，在结石上方用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀纵形切开输尿管，取出结石，吸出肾盂积液。选择合适的双J管，在体外置入导丝，镜下将双J管一端向下插入输尿管，判断双J管下端已入膀胱后抽去导丝。再将双J管上端插入肾盂，并调整好双J管的位置，若为输尿管中段结石腹腔镜下置双J管采用孙方浒[1]介绍的方法。用4－0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针，冲洗手术野，放皮管引流，拔去套管针，缝合穿刺口而结束手术。

    2　结果

   12例手术均获得成功。手术时间92～155min，平均（82.34±27.25） min，失血30～95 ml，均未输血，无中转开放手术，无腹腔脏器损伤。术后1～3 d肛门排气，2～4 d拔除腹腔引流管，术后住院时间4～7d，平均（3.16±1.73）d。无1例尿漏，3～6 d拔除导尿管，4周后于膀胱镜下拔除双J管。双无J管移位或滞留，随访1~6个月，B超和IVU无输尿管狭窄，6例肾积水消失，部分患者肾功能明显改善。

    3　讨论

  经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术的并发症如皮下气肿、尿漏、肠梗阻等主要与手术耗时长或手术未能妥善解决内引流等问题有关[2。泌尿外科腹腔镜手术在操作技巧上有自身的特点，可减少泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生和缩短手术时间。就经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术而言，本次研究12例手术得出的初步体会是：①初学者要重视气腹过程的操作。制造气腹是腹腔镜手术的重要步骤[3]。由助手用两把布巾钳对称的尽量提起腹壁，Veress针从两把布巾钳中间的切口穿刺，在进入腹腔时有突破感。此时一手固定穿刺针，还要确认Veress针是否进入腹腔。使用注射器向腹腔内注入少量液体时可见注射器内的液体自然下落，在液体注入后也不能将其抽吸出则证明穿刺针已入腹腔；②套管的选位很重要。首先应根据腰部平片对结石有初步定位。两操作钳距结石约10～15cm；③术中快速找到结石是缩短手术时间的关键。术前要仔细观察腹部平和IVU片。了解结石与肾下极的距离和方位。一般结石处输尿管与周围组织都有不同程度的粘连，而结石上方的输尿管往往都有扩张，故术中发现粘连或扩张的输尿管也是寻找结石的另一个重要标记；④输尿管的切开。主张用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀或自制的切开刀锐性切开输尿管。这样切缘整齐，便于缝合。若用剪刀剪开输尿管切缘往往不整齐，以后缝合困难，且易导至术后输尿管狭窄，也不主张用电凝钩切开输尿管；⑤腹腔镜下放置双J管较困难。本次研究使用深静脉置管用的导丝作双J管支架，不仅不会误伤，而且置管速度快；⑥腹腔镜下缝合输尿管切口用4－0可吸收线，线长15 cm即可。为了便于缝合持针器夹持针的部位以及缝针与持针器的角度很重要。缝合输尿管切口时边距不要太宽，针距不要太密，以免术后输尿管缝合处狭窄。本次研究12例手术均获得成功。手术时间短，失血量少，均未输血，无中转开放手术，无腹腔脏器损伤。术后1～3d肛门排气，2～4 d拔除腹腔引流管，术后住院时间短。无1例尿漏，双无J管移位或滞留，随访1～6个月，B超和IVU无输尿管狭窄。

    腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效，是输尿管结石可供选择的另一种有效的微创治疗手段。经腹腔途径具有手术操作空间大，视野好，解剖学标志明确等优点，是初学者的一种理想手术径路，但应严格掌握手术适应证。

【参考文献】1 孙方浒, 朱汝健, 陈湘, 等. 腹腔镜下输尿管切开取石术中双J管置入方法改进[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(8)： 575-576.

2 张大宏, 余大敏, 丁国庆, 等. 腹腔镜下快速输尿管切开取石术技巧[J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25（5）：308-310.

3 那彦群, 宋永胜. 腹腔镜手术并发症和意外处理[A]. 见梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 第2版, 北京：人民卫生出版社, 2000. 920-921.