输尿管内置管辅助诊治腔静脉后输尿管

作者：杜江平，李 艳    作者单位：河北工程大学临床医学院泌尿外科，河北邯郸 056029

【关键词】  腔静脉后输尿管；介入操作；诊断；治疗

    1  病例资料

    患者男，43岁。入院前12 d，因腹痛、腹泻行B超检查发现右侧肾盂积水。无尿痛、尿血，也无尿石及尿白。急来我院就诊，门诊经检查以“右侧肾盂积水，右侧输尿管狭窄？”收住院。既往体健。查体：右侧肾区叩击痛阳性。静脉肾盂造影(IVU)提示：右侧肾盂积水，延迟1 h后右侧输尿管仍未见显影。逆行肾盂造影显示：右侧肾盂积水，右侧输尿管狭窄，上段呈现倒J状弯曲。住院后初步诊断右侧输尿管狭窄并肾盂积水，腔静脉后输尿管不能除外。进一步行CT检查，平扫可见右侧输尿管上段扩张，肾盂积水，腹主动脉与下腔静脉之间似有圆点形软组织结构，不能除外腔静脉后输尿管。为明确病情，再次于膀胱镜下置入输尿管导管，至CT室检查，未注入造影剂平扫，可见导管绕腔静脉上行。诊断：腔静脉后输尿管Ⅰ型(低襻型)并输尿管狭窄、上段积水、中度肾盂积水。常规术前检查无手术禁忌，也无合并心血管等畸形。于全麻下经右侧12肋下切口行输尿管复位矫形术。术中可见肾盂输尿管上段扩张明显，随之变细变窄进入下腔静脉后方。因为自远侧寻找输尿管较困难，故纵形切开扩张段1.0 cm。放置5F红色橡胶尿管顺利插入远侧输尿管内，因而能轻易触及，分离后于入下腔静脉与腹主动脉间隙前结扎离断。近侧自变细变窄处结扎离断。旷置输尿管腔静脉后及腔静脉与腹主动脉之间段。然后于腔静脉右前方成形输尿管，端端吻合并放置5F输尿管支架管(DJ管)。术后抗炎补液治疗，康复出院。术后42 d，取出DJ管。

    2  讨    论

    腔静脉后输尿管比较罕见。但是近年来有关此类疾病的报道日渐增多。本文结合临床资料，从输尿管内置管角度就腔静脉后输尿管影像诊断及手术操作作进一步探讨，以寻求更简便、快捷的诊治方法。

    通常做法为B超发现右侧肾盂积水伴上段输尿管扩张。尿路平片(KUB)检查未见结石等改变。IVU检查多数病变侧肾显影延迟，输尿管中下段显示不清甚至不显影。需要进一步选择逆行肾盂造影。逆行造影时，按原则选取4F导管，多数能够通过病变部位，在平片上可见倒J形或S形改变，偏向中线或跨越中线。注入造影剂可清楚显示异常形态。因为这种情况较少见，可能会提示有腔静脉后输尿管。多数会再选择CT或磁共振水成像(MRU)，甚至配以腔静脉造影辅助诊断。这时往往需要给以强化。CT强化(该侧肾功能差)以及MRU低位输尿管不扩张，因此均不能满意显示。陈从波等用KUB+IVU未行逆行造影，直接探查；认为应该进一步检查，慎防合并大血管异位。王小祥等认为应该全面检查，改组进行KUB+RU+MRU等。庄仁汉等认为逆行造影同时CT检查，失败时行MRU检查配合MRI。石奇刚等结合三维CT诊断1例高襻型。Kwak等报道用Tc-99m MDP诊断。

    本文患者行逆行肾盂造影已考虑有腔静脉后输尿管可能，但经过转动体位动态观察仍不能确诊。住院拟行手术治疗。术前常规CT检查，可见腔静脉与腹主动脉之间有异常组织影，结合逆行肾盂造影考虑为腔静脉后输尿管。尽管CT医师认为强化很有必要，但是结合IVU检查情况，我们选择膀胱镜下置入4F输尿管导管，仍能通过病变处，进入深度为22 cm。再次进入CT室，未注入造影剂平扫。结果可见输尿管导管高密度影穿越上次平扫时腔静脉与腹主动脉间的异常组织，环绕腔静脉后复位于正常走行。共为8个层面，因此明确诊断。我们使用的这种方法，尚未见文献报道。回顾分析认为，在最初逆行的KUB发现异常时，即时CT平扫也可以明确病变，然后再回放射科注入造影剂了解下段输尿管情况。

    一旦确诊，应及时手术。①使输尿管复位，不再受压。②切除受压变性的、没有蠕动的狭窄输尿管，端端吻合。③同时处理并发症。关于复位的处理，王小祥等采用腹腔镜治疗。石奇刚等报道3例为旷置病变段。Gundeti等采用机器人辅助腹腔镜矫正小儿腔静脉后输尿管。我们认为首先是寻找输尿管。在该例中采用自肾盂分离显露上段输尿管。为寻找中下段输尿管，切开扩张段，向远端置入5F红色橡胶尿管8 cm，缓慢注入盐水20 mL。无阻力后，借助尿管支撑极易发现远侧输尿管。其次处理输尿管。牵引游离远侧输尿管至两血管间，可以先离断，然后再牵引近侧。若无明显粘连，应见近端输尿管翻转到腔静脉后侧，并可以显露断端。此时可以直视下分离，一般不致于损伤腔静脉。如果粘连严重或且无继发病变如肿瘤等，可以旷置病变段。这种术式将有助于腹腔镜的使用。Simforoosh等报道6例行腔镜切除，旷置病变段，缩短手术时间及住院天数。我们也采用旷置，不推荐离断腔静脉复位输尿管，切除当然最好，可避免旷置段继发恶变。尽管合并输尿管癌者极其罕见，但是仍有病变段癌变的报道。

    左侧腔静脉后输尿管诊治方案与右侧病变并无显著区别。随着辅助检查技术的发展以及腹腔镜的介入，腔静脉后输尿管的诊断与治疗也会得到正确处理。