下腔静脉后输尿管的诊断与治疗（附7例报告）
发表时间：2009-12-07 浏览次数：685次
作者：余 帆，宋崇林，杨慎柯，肖 庆 （解放军520医院，四川 绵阳 621000）
【关键词】 下腔静脉后输尿管；诊断；治疗
下腔静脉后输尿管（retrocaval ureter）在临床上比较少见，是因下腔静脉胚胎发育异常引起的先天性疾病。临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状，应与其他引起输尿管梗阻的疾病相鉴别。自1997年1月至2004年12月收治7例下腔静脉后输尿管患者，现将临床诊断和治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组7例，男6例，女1例。年龄17～67岁，平均34岁。临床症状以右腰痛、胀为主6例，其中1例伴发右肾盂结石并血尿、肾绞痛。1例无临床症状，体检时B超发现右肾积水。7例均行B超、腹部平片（KUB）＋静脉尿路造影（IVU）及逆行肾盂造影（RP）检查，其特征均为不同程度右肾积水及上段输尿管扩张。输尿管上段显倒置“J”型。1例右肾盂结石。右侧输尿管向中线移位呈“S”形，右输尿管与下腔静脉均在3、4腰椎水平交叉。由此确诊为下腔静脉后输尿管。
1.2 治疗方法
7例均采用右输尿管复位矫正术，于距下腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，游离下腔静脉后输尿管，切除下腔静脉后病变输尿管2～3 cm，输尿管两端修剪成斜面，复位后行端端吻合。1例因下腔静脉后输尿管与下腔静脉粘连严重，未能切除，行下腔静脉两侧输尿管切断，复位后端端吻合，1例同时行肾盂切开取石术，输尿管内置双J管行内引流。创口放置引流管。
2 结果
7例患者术后恢复良好，未发生漏尿等并发症，术后2～4周拔除双J管。术后随访2个月～18个月，患者右侧腰痛症状消失，B超、KUB+IVU检查显示右肾盂积水较术前明显减轻，吻合口无明显狭窄。
3 讨论
下腔静脉后输尿管是下腔静脉胚胎发育异常引起的少见的先天性疾病。正常时肾脏平面以下的下腔静脉由右侧上主静脉形成，此静脉位于输尿管后内侧，位于输尿管前方的下主静脉退化。若上主静脉退化，由下主静脉形成下腔静脉，则形成下腔静脉后输尿管。本病一般发生在右侧。
Bateson等[1]根据X线表现将下腔静脉后输尿管分为两型，I型（低襻型），是常见的类型，IVU表现为右侧输尿管扩张，然后弯向中线形成一个倒置的“J”或鱼钩状，同时可伴有重度或中度的肾积水。逆行输尿管造影呈“S”型。输尿管通常在第3、4腰椎水平与中线交叉。II型（高襻型），逆行输尿管造影时下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平显倒置“J”或镰刀状，肾脏正常或轻度积水，此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆。本组7例均为I型。
下腔静脉后输尿管临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状。如腰痛、腰胀等，长期的梗阻并发感染时可有发热、脓尿等，并发结石时，可出现血尿，或肾绞痛，部分患者可无任何症状，偶在体检时发现[2]。本组6例表现出腰痛、胀，其中1例有血尿肾绞痛，1例无症状。
下腔静脉后输尿管的诊断主要依据影像学检查。包括B超、KUB+IVU、RP检查，以及近年采用的CT扫描及MRU（磁共振尿路水成像）。B超检查可发现右肾积水，KUB+IVU可显示右肾及输尿管上段扩张、积水，在IVU检查中可见输尿管上段显倒置“J”型，应高度警惕下腔静脉后输尿管的诊断。逆行肾盂造影可使肾盂输尿管全程显影，显示右输尿管上段向中线移位，覆盖在第3、4腰椎上，然后又回到脊柱外侧，下行而形成“S”型，或镰刀状弯曲，多数病例可由此确诊，是诊断该病的主要方法[3]。MRU采用T2加权，腹内脏器信号被压低，而尿液保留高信号，从而达到清晰显示尿路形态的造影效果。诊断准确率高，被认为是目前诊断下腔静脉后输尿管较好的无创性检查方法[4]。
下腔静脉后输尿管一旦确诊，多采用手术治疗。手术方式较多，以前的肾切除术、下腔静脉离断术现已多不采用。目前大多数病例采用输尿管复位矫正术。通过手术，使输尿管复位，解除压迫，且可同时处理一些并发症，如取出结石，肾盂输尿管整形术等。
输尿管复位矫正术主要有肾盂离断复位矫正术和输尿管离断复位矫正术。前者的优点是吻合口宽大，不会发生吻合口狭窄，特别适用于并发肾结石患者，但术中要求完全游离出下腔静脉后的输尿管，有损伤邻近静脉危险。如下腔静脉后输尿管存在狭窄则不宜行此术式。后者于距下腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，游离下腔静脉后输尿管，切除下腔静脉后之病变的输尿管2～3 cm，输尿管复位后行端对端吻合。但对于下腔静脉粘连严重难以分离者，可旷置该段输尿管。在下腔静脉外侧面及前面分别切断输尿管，复位后行输尿管端对端吻合。该术式出现吻合口狭窄的可能性相对较大。吻合端采用斜面吻合，无张力，可减少吻合口狭窄的机率。术中留置双“J”管和创口引流管可避免漏尿和局部粘连，双“J”管起着局部扩张和引流的双重目的，也可减少吻合口狭窄的发生机会。本组7例均采用输尿管复位矫正术，术中留置双“J”管，创口放置引流管，术后恢复良好，症状消失，肾积水有不同程度改善，吻合口无狭窄，治疗效果满意。
[参考文献]
[1] Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: a new classification[J]. Clin Radiol, 1969,20(2):173-177.
[2] 陈昭毅，安黎明，赵俊华，等.下腔静脉后输尿管手术治疗方法探讨[J]. 浙江医学，2000,22(8):502-503.
[3] 李吉昌. 泌尿男性生殖系统影像诊断学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000.188-188.
[4] 赵耀瑞，孙 光，韩 悦，等. 磁共振尿路成像在泌尿外科疾病诊断中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2001,22(9):556-558.
