后腹腔镜术治疗32例肾上腺肿瘤
发表时间：2009-12-22 浏览次数：719次
作者：朱圣亮，陈洪波，郭祥恒 作者单位：恩施州中心医院泌尿外科，湖北恩施 444500
【关键词】 后腹腔镜术；肾上腺肿瘤
自1992年Gagner等[1]报道了应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术以来，腹腔镜在肾上腺手术中的应用越来越广泛。我科自2002年10月开始应用腹腔镜经腹膜后途径行肾上腺肿瘤摘除术25例，肾上腺切除术7例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组肾上腺肿瘤32例，男20例，女12例；年龄18-60岁，平均38.5岁。所有患者均作肾上腺CT及增强检查，明确肾上腺肿瘤的位置和大小，肾上腺肿瘤直径1.0-4.0cm。术前常规行肾上腺内分泌检查，原发性醛固酮增多症患者术前纠正低血钾及降压治疗；皮质醇症患者于手术前日开始补充皮质激素；嗜铬细胞瘤患者术前予以降压、扩容治疗。
1.2 手术方法 患者全麻后健侧90°卧位，升高腰桥，于腋后线12肋下作2cm小切口，用大弯钳分开各肌层，打开腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙并推开腹膜。经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水500-800mL，压迫3-5min后放水退出水囊。在手指的引导下分别于腋前线肋缘下，腋中线髂嵴上2cm处置入5mm和10mm套管，三点置入相应腔内操作器械及监视镜，接气腹机充CO2气体至压力2kPa，完成腹膜后空间建立。在30°窥镜下观察后腹膜腔，仔细辨认腹膜返折、腰大肌、膈肌脚、肾周筋膜等标志，沿腰大肌表面向头侧分离至膈下，剪开肾周筋膜、脂肪囊，显露肾上极及肾脏内侧间隔，逐步分离找到肾上腺及其他病灶，根据不同情况行肾上腺肿瘤摘除术或肾上腺切除术。切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋，经腋后线肋缘下切口或适当扩大后取出。观察无出血后，置伤口引流管，缝合包扎切口。
2 结 果
32例均获成功，手术时间60-250min，平均120min。术后病理诊断：肾上腺无功能腺瘤9例，皮质醇腺瘤7例，原发性醛固酮瘤6例，肾上腺囊肿5例，肾上腺髓性脂肪瘤3例，嗜铬细胞瘤2例。
本组患者术中、术后均未输血。无1例转为开放手术。术后恢复顺利，7-12d出院，术后平均住院9d。术中出现腹膜破裂4例，术后皮下气肿6例，术中无内脏大血管损伤等严重并发症。随访1-50个月，无复发。血压均得到有效控制，术前有低血钾者，术后复查血钾均恢复正常。
3 讨 论
由于肾上腺位置较深，传统的开放手术对其暴露较差，因而处理肾上腺血管时比较困难，而且手术创伤大，容易损伤胸膜，是一种比较危险的手术。Smith[2]将腹腔镜肾上腺切除术列为肾上腺手术的金标准。腹腔镜肾上腺手术经腹腔径路施行，虽然空间大，操作方便，解剖标志明显，但肾上腺为腹膜后器官，解剖位置相对较深，经腹膜腔径路打开侧腹膜后，需要器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺较困难，并且有肠管干扰大、腹腔并发症多等缺点。经腹膜后径路施行腹腔镜手术，没有肠管的干扰，术野清晰，腹膜还可起到自然牵拉的作用；术中、术后的出血、渗液不直接刺激肠管，降低术后并发症，有利于术后患者的尽早恢复。肾上腺疾病的开放性手术也是以腹膜后径路为主、腹腔镜手术中仍采用腹膜后径路，符合泌尿外科医师的手术习惯。张旭等[3]亦主张行后腹腔镜术治疗肾上腺疾病。我科开展的32例腹腔镜肾上腺手术，全部采用腹膜后入路且取得成功。
在手术实施过程中，我们体会到：①术前应做好充分准备，尽可能控制血压、纠正电解质紊乱和补充血容量，对有功能的腺瘤术前需适当补充激素，对患者安全度过围手术期非常重要。②制备尽可能大的腹膜后空间及合理设计腹腔镜穿刺套管(Trocar)的位置是手术成功的先决条件。③正确处理肾上腺血管是手术成功的关键。尤其是初学者，若出血较多，视野模糊不清，操作空间小，不易准确、迅速止血，应改开放手术。④术中腹膜破裂，可用钛夹夹闭或另加一Trocar协助暴露视野，只要无重要脏器损伤，不必改开放手术。⑤皮下气肿无需特殊处理，1周内多可自行吸收。严密缝合皮肤、皮下组织及肌层，防止CO2自套管处溢漏，可有效预防其发生。⑥手术结束时，创面的彻底止血及放置腹膜后引流管，充分引流，通常不会出现伤口感染及渗液。⑦合理的病例选择亦非常重要。Salomon[4]认为直径小于6cm的肾上腺肿瘤都适合行腹腔镜手术。但肿瘤直径越大，因腹膜后空间较小，故手术难度越大。因此本组选择肿瘤直径小于4cm的患者，手术易于成功。⑧在行后腹腔镜术治疗肾上腺肿瘤之前，已有后腹腔镜肾囊肿去顶术及肾周淋巴管离断术的经验，这是我们顺利开展后腹腔镜术治疗肾上腺肿瘤，无严重并发症的基础。
因此，只要选择合适的病例，在一定腹腔镜技术的基础上，术中仔细操作，后腹腔镜术治疗肾上腺肿瘤是安全有效的，且患者创伤小、痛苦轻、术后恢复快，是肾上腺肿瘤的首选治疗方法。
【参考文献】[1]Gagner M, Lacroix A, Bolte E, et al. Laparoscopic adrenalectomy in cushings syndronme ang pheochromocytoma [J]. N Engl J Med, 1992, 327(14):10331033.
[2]Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy.New blod standard [J]. World J Surg, 1999, 23:389396.
[3]张旭，叶章群，宋晓东，等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术的疗效比较(附93例报告) [J]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:332334.
[4]Salomon L, Soulie M, Mouly P, et al. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 procedures [J]. J Urol, 2001, 166:3841.
