钬激光治疗输尿管结石并发息肉的临床体会（附36例报告）

作者：沈瑞存 邵可可 李兵 李明 刘伟 刘应松 徐平    作者单位：黄石市大冶有色金属公司总医院泌尿外科 黄石435005

【摘要】  目的： 探讨钬激光治疗并发息肉增生的输尿管结石的效果与安全性。方法： 回顾分析了2006年12月～2008年6月输尿管镜下钬激光治疗36例输尿管结石并息肉及气压弹道碎石术治疗28例输尿管结石的临床资料。结果： 输尿管镜下钬激光治疗一次碎石成功35例，成功率97.2%（35/36），3月后随访B超、KUB和IVP结石均消失，肾积水都不同程度减轻，29例完全消失。1例因结石下方输尿管扭曲输尿管镜无法达到结石部位而改行开放手术。气压弹道碎石术治疗一次碎石成功22例，成功率78.57%（22/28）。两组患者术后平均住院日及输尿管穿孔率比较，差异无统计学意义（P>0.05），输尿管镜下钬激光治疗组一次碎石成功率、结石排净时间、出血量及平均手术时间明显高于气压弹道碎石术治疗组（P<0.05）。结论： 输尿管镜下钬激光碎石可同时处理结石和息肉，其一次碎石成功率明显优于气压弹道碎石术，具有创伤小、痛苦小、恢复快、碎石效率高的特点，是治疗输尿管结石并息肉的一种有效方法。

【关键词】  钬激光 输尿管镜 输尿管结石 息肉 气压弹道

　输尿管结石是泌尿外科临床常见病。输尿管结石并发息肉患者多以输尿管结石就诊，结石大或形成不规则往往难以通过输尿管排出，易在输尿管局部嵌顿，刺激黏膜发生炎性增生反应，形成息肉，肉芽组织可深入结石孔隙，使结石周缘与输尿管壁紧密相连，以往均采用开放手术取石。我院2006年12月～2008年6月应用北京爱科凯能公司生产的钬激光碎石器、Wolf气压弹道碎石机和Richard Wolf输尿管硬镜治疗输尿管结石及结石并发息肉患者，取得满意效果。

　　1  临床资料和方法

　　1.1  资料

    本组输尿管结石64例，男40例，女24例，年龄25～81岁，平均57.5岁。病史9月～5年，平均2.5年。双侧结石9例，孤立肾3例，结石位于输尿管上段10例，输尿管中段24例，输尿管下段18例。结石直径大小0.8～3.2cm。

　　1.2  钬激光治疗手术方法

    采用两点硬膜外麻醉或静脉麻醉，患者处截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上，消毒铺巾，置入Richard Wolf输尿管硬镜，Fr为8/9.8，10,41cm长镜，在液压泵灌注扩张输尿管开口或两根Fr3输尿管导管扩张输尿管开口，保持输尿管腔在视野中央，抖动法进镜到病变部位。息肉位于结石下方，一般多发、带蒂、呈菊花瓣状或肉柱状、粉红色或苍白色，35例镜下均只先看见息肉，看不到结石（息肉位于结石的下方）,只有6例在碎石前输尿管导管可通过结石。碎石功率0.8～1.0J/8～10Hz,汽化切割功率1.5～2.5/10～15Hz 。钬激光先汽化切割息肉，显露结石后进行碎石,从结石边缘开始碎石，尽可能使结石粉碎至1～2mm，较大的结石可用取石钳取出，然后再修整输尿管息肉。术后常规放DJ管4～8周。息肉常规作病检。留置尿管2～3天。

　　1.3  气压弹道碎石术治疗方法

    采用Wolf 8.0～9.8F输尿管镜,经尿道进入膀胱,插入输尿管导管作为引导。应用直入法进入输尿管,助手注水给一定压力扩张输尿管,或保持一定压力(45cmH2O) 。观察输尿管和结石情况,寻找到结石后,应用Wolf 气压弹道碎石机,经输尿管镜插入碎石探针(0.8mm、1.2mm、1.6mm) 抵住结石,启动气压泵2. 2个大气压,采用单个脉冲或连续脉冲方式将结石击碎。一般碎至2mm 或更小,较小的直接冲水吸出,2mm 以上的钳夹取出,一次将结石取净, 不留置双J管。碎石时间1～20min,平均12min。将结石取出时间5～110min ,平均35 min。

　　1.4  统计学方法

    两组数据均采用SPSS13.0统计软件进行t检验和χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果    　　输尿管镜下钬激光治疗组36例患者，一次碎石成功率97.2%，输尿管息肉一次切除汽化100%，1例输尿管上段结石患者，有较大碎石片移位，术后行ESWL治疗治愈。平均手术时间51.2±10.4min，术后平均住院4.1±1.2天。1例肾盂穿孔致腹腔积液，经右下腹穿刺置管引流治愈。输尿管穿孔3例，经留置DJ管治愈，无尿液性、假性囊肿形成，无1例输血。3月后随访B超、KUB和IVP结石均消失，肾积水都不同程度减轻，29例完全消失。    　　气压弹道碎石术治疗组28例患者，一次碎石成功率78.57%， 1例输尿管上段结石患者，有较大碎石片移位，术后行ESWL治疗治愈。平均手术时间65.7±11.9min，术后平均住院4.9±1.4天。输尿管穿孔1例。    　　两组患者术后平均住院及输尿管穿孔率比较，差异无统计学意义（P>0.05）,输尿管镜下钬激光治疗组一次碎石成功率、结石排净时间、出血量及平均手术时间明显高于气压弹道碎石术治疗组（P<0.05）。见表1。表1  两组治疗疗效比较（略）注：与气压弹道碎石术治疗组比较，* P<0.05。

　　3  讨论

    输尿管息肉是输尿管非上皮性良性肿瘤。多数学者认为是结石长时间停留在输尿管内嵌顿，局部炎性刺激与阻塞，使输尿管粘膜发生炎性增生所致。结石在同一部位停留过久，其周围组织发生炎性反应，甚至在其下方发生瘢痕形成，管壁增厚。这些病理变化和结石互为因果，导致行ESWL治疗后结石难以排出，19例行ESWL治疗者在术中发现结石已碎裂，但碎石和息肉紧密粘连。    　　Ho：YAG激光器是目前外科手术用激光器中的一种，为脉冲式激光器。钬激光波长2100nm,可通过软光纤传送。光纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传送到结石表面，引起结石碎裂。水吸收了大量能量，从而减少了对周围组织的损伤。钬激光的组织穿透度只有0.4mm，不易造成空腔脏器的穿孔。能将结石粉碎成细小颗粒<0.2mm，易于结石排出体外。具有切割、汽化及电凝的功能，可同时处理输尿管息肉与狭窄，止血等。其中肾盂穿孔1例，为输尿管导管插入时损伤肾盂所致，而非钬激光穿透所致损伤。    　　对输尿管结石钬激光碎石时功率应设定在0.8～1.0J/8～10Hz范围内，因为>1.0J时可能产生较大的碎石块，不利于结石的粉碎。碎石时应从结石边缘开始，成"蚕蚀"式碎石，通过碎石在边缘产生的腔隙，而反复移动光纤末端，像机关枪扫射样，将腔隙扩大。    　　在输尿管镜碎石过程中结石可能会移位到肾盂或肾盏。可采取以下措施防结石移位或处理移位结石：①设定功率在<1.0J/8～10Hz，因为功率越大结石越容易移位；②在保证视野清晰的情况下尽量减慢冲洗液的速度；③采取头高足低位使结石重新进入到视野；④可用套石篮将结石固定，再碎石；⑤结石一旦移位而未找到结石可结合ESWL治疗。本研究发现两组患者术后平均住院及输尿管穿孔率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；输尿管镜下钬激光治疗组一次碎石成功率、结石排净时间、出血量及平均手术时间明显高于气压弹道碎石术治疗组（P<0.05）。提示输尿管镜下钬激光治疗输卵管结石一次碎石成功率高、结石排净时间较短、出血量少，而且可以同时切除并发的息肉，明显优于气压弹道碎石术治疗。本组病例术后常规留置DJ管，4～8周后拔除，DJ管不但可起到引流支撑作用，小结石可沿DJ管下滑有助于结石的排出，防止水肿和排石时引起的疼痛，也可防止输尿管狭窄。特别是发生输尿管穿孔时，只要留置DJ管引流通畅，不必中转开放手术。    　　总之，气压弹道碎石术不能切除息肉，手术时间较长。而输尿管镜下钬激光碎石可同时处理结石和息肉，其一次碎石成功率明显优于气压弹道碎石术，具有创伤小、痛苦小、恢复快、碎石效率高的特点，是治疗输尿管结石并息肉的一种有效方法。

【参考文献】  　1 梁丽丽，郭应禄，汤慧娣，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：273～274．

　　2 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京：北京大学出版社，2004，7：110～111．