慢性肾功能不全血清酶的变化及临床意义

作者：张忠贤 周富明 韦先进 李玉卿 费德升 张雪锋    作者单位：314200 浙江省平湖市中医院

【关键词】  慢性 肾功能不全 血清酶

　　慢性肾功能不全(CRF)是多种肾脏疾病发展至终末期的严重阶段，作者在临床实践中发现，几种常见血清酶［１］：乳酸脱氢酶(LDH、LD)，A-羟丁酸脱氢酶(HBDH、HBH)，门冬氨酸氨基转移酶(GOT，AST)，丙氨酸氨基转移酶(GPT、ALT)，肌酸肌酶(CPK、CK)，肌酸肌酶同功酶(CK-MB)，碱性磷酸酶(ALP)，淀粉酶(AMY、AMS)异常升高；这些酶虽不为肾脏疾患所特有，但在CRF时却发生异常的变化，作者旨在分析作为细胞重要成分的酶在肾脏病进展中的变化，为临床判断CRF病情的严重程度提供诊断依据。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　选择2006年1月至2008年10月住院和门诊患者，共120例，其中男58例，女62例；均符合CRF诊断标准［２］，排除有心、肝、胰等原发性疾病， 并按肾功能分为四组，各组均系进入肾脏替代治疗前指标。见表1。表1  CRF患者性别、年龄及病程构成 （略）

　　1.2  方法

　　清晨空腹抽取3ml静脉血。血清分离2h内测毕，采用日立7180全自动生化分析仪。LDH、HDBH、CK、CK-MB、AST、ALT、ALP采用上海申能公司试剂盒，方法为连续监测法。AMS采用碘、淀粉比色法，按全国标准操作规程操作。

　　1.3  CRF诊断标准及病情分级标准

　　参照：王海燕,《肾脏病学》，第2版［２］。(1)诊断标准：患者有慢性肾衰竭的临床症状和慢性肾脏病史，内生肌酐清除率（CCr）＜80ml/min，血肌酐（SCr）＞132μmol/l。（２）病情分级标准：一期：CCr 50～80ml/min，SCr133～177μmol/l；二期：CCr 20～50ml/min，SCr178～442μmol/l；三期：CCr 10～20ml/min，SCr442～07μmol/l；四期：CCr <10ml/min，SCr>707μmol/l。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS 11.0统计软件包，实验数据以（x±s）表示，组间计量资料用Q检验，P<0.05有显著性差异。

　　2  结果

　　分析不同分期的CRF患者血清酶活力差异发现除CK-MB、GPT外其余各种酶的水平均发生明显变化，并且随着肾功能的逐步恶化有逐步升高的趋势（P<0.05），提示随着肾功能的恶化组织器官缺血缺氧逐渐加重，细胞损伤逐渐加重，且这种加重无器官特异性。见表2。表2  不同分期的CRF患者血清酶谱比较（略）注：组间比较：P<0.05

　　3  讨论

　　3.1  酶是生命活动最基本的标志之一，正常人细胞内外酶水平较稳定，绝大多数酶存在于细胞内，,随着细胞的不断破坏更新，经常有少量酶释放入血流，但在血浆中水平很低。正常情况细胞中酶不漏出是因为蛋白质不能透过正常质膜，有些因素能改变质膜的正常通透性，从而酶从细胞内漏出，若组织损伤大，漏出更多。CRF时，随着肾脏病变进展肾脏对炎症因子清除力下降，糖基化终末产物的堆积，白介素，慢性心衰，动脉粥样硬化病变，内皮细胞失功等造成的慢性炎症状态，如伴持续感染，氧化应激则更加加剧。表现以增高的C-反应蛋白(CRP)，白介素(IL)水平等为特征，这种情况下，势必加重尿毒症毒素刺激，细胞缺氧，电解质紊乱及酸碱平衡失调等，使细胞的能量供应由有氧氧化型转为无氧酵解型，供能不足，细胞膜功能受损，通透性增大，致使细胞内酶释放入血；酵解引起大量酸性产物堆积，胞内pH下降，加重代谢紊乱和供能不足；由于组织内环腺苷酸含量增加，质膜钠泵功能下降，使钠离子由细胞外向细胞内扩散造成细胞水肿；缺血时细胞膜对钙离子通透性增高，胞浆钙离子浓度升高，即可激活耗能反应，加重ATP的耗竭，又因线粒体内钙的阻断，造成线粒体水肿，线粒体脊断裂，外膜破坏，线粒体内酶释入胞浆，直接作用于细胞膜使其通透性升高，加速细胞内酶入血；另外，细胞毒素可直接损害细胞膜；应激状态下体内产生大量氧自由基［３］，可发生膜脂质过氧化反应，产生一系列脂类过氧化物，直接或间接地作用于细胞各种成分，改变生物膜的结构和功能，引起膜通透性变化，直接造成细胞死亡，细胞内酶释入血流，从而引起多种血清酶不同程度的升高，细胞受损程度与血清酶释放量成正比。

　　3.2  LDH、HBDH(HBDH为LDH同工酶)是一种缺血损伤标记物，人体内肾脏含量最高，心肌、骨骼肌、肝、红细胞依次减少，它主要分布在细胞液中, LDH由于分布广泛，在各器官和组织病变时均可通过损伤的细胞膜入血而引起血清LDH总活性的升高。AST主要存在于心、肝、骨骼肌和肾脏； AST是广泛分布于细胞液线粒体中的一种酶， AST在血清中活性高低，主要和组织损伤有关，而且在一定程度上可以反映细胞损伤的程度。ALT主要存在于肝脏和肾脏，心肌和骨骼肌中含量较少，其对诊断原发性肝病有相对较高的特异性，作者观察到在CRF时虽然会有所异常，但无显著性差异，且该部分患者未能找到肝脏原发性疾病的依据，有别于CRF时并发肝损害。CK主要分布在骨骼肌、心肌和脑的细胞液中，一定程度上反映组织细胞的损伤程度。CK-MB主要分布在心脏，属心肌特异性酶，多在心肌坏死时异常升高，作者观察到在CRF时CK-MB未见明显升高，无心肌坏死是心肌酶动态变化的表现，无心肌坏死时心电图动态变化的依据，由此提示CRF时血清酶水平的变化并不支持是CRF后并发心肌坏死所致。ALP几乎存在于全身的各种组织中，它是一种膜结合酶，主要用于肝胆疾病和骨骼疾病的诊断，在CRF时出现肾性骨病，继发性甲状旁腺功能亢进。这与作者观察的CRF患者随着肾功能的恶化组织器官缺血缺氧逐渐加重血清酶活性逐渐增高相一致。虽然在肾脏中几乎不含有淀粉酶，但它属于低分子量酶(分子量为45000)，尿路是其主要排出途经，能通过正常肾小球的毛细血管壁而滤过。CRF时肾小球滤过率明显较正常为低，慢性肾功能衰竭时血淀粉酶均有不同程度的升高，应与胰腺炎相鉴别。

　　3.3  结论

　　本观察的结果提示，CRF时血清酶水平的异常增高是肾功能恶化组织器官缺血缺氧的结果，它与肾功能恶化的严重程度有关，而与CRF后并发其它脏器的损伤无显著相关，因此它可以用于反映肾功能恶化的程度。为早期的积极干预治疗及肾脏替代治疗以减轻组织器官的损伤提供理论依据。

【参考文献】  　　1 王坤.实用诊断酶学,重庆科学技术文献出版社重庆分社,1989.191～921.

　　2 王海燕. 肾脏病学. 第2版. 北京：人民卫生出版社,1996.1396～1399.

　　3 Clifton GL,Robertson CS,Kyper K,et al.Cardiovascular response to severe head injury.J Neure surg,1983;59(3):447.