输尿管镜下治疗输尿管阴性结石32例

作者：肖耀军，张 明，王建平，宋光庆    作者单位：武警广东总队医院泌尿外科，广东广州 510507 【摘要】  目的 提高输尿管阴性结石的诊治水平。方法 对32例B超及静脉尿路造影(intravenous urogram, IVU)等明确诊断或间接诊断为输尿管阴性结石的患者,行输尿管镜检及气压弹道碎石取石治疗。结果 32例均成功解除梗阻，取得满意疗效，其中29例为一次性碎石取石成功，3例碎石不彻底或结石完全滑入肾盂，术后行体外冲击波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)1-3次，均获成功，术后随访3-12月，无复发。结论 输尿管镜下碎石取石术是治疗输尿管阴性结石的理想方法之一。

【关键词】  输尿管阴性结石；输尿管镜检查术；气压弹道碎石；结石

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组32例，男18例，女14例。年龄18-65岁，平均41岁。所有患者均有不同程度的血尿，其中28例有典型肾绞痛症状。结石均为单侧分布，左侧输尿管结石21例，右侧11例。位于输尿管上段7例，中段10例，下段15例。本组KUB均未见明显结石影。术前明确诊断为输尿管阴性结石19例，其中行IVU检查示输尿管上段扩张伴充盈缺损13例，6例行螺旋CT扫描发现。8例行B超发现肾盂积水、输尿管上段扩张且伴有典型肾绞痛症状而间接诊断，3例为拔除D-J管后出现急性梗阻症状行输尿管镜检发现，其中2例伴有输尿管下段狭窄，另2例为孤独肾并急性肾功能不全急诊行输尿管镜检时发现；32例患者均行B超检查，作为诊断参考依据。

    1.2  治疗方法  使用Wolf F8/9.8硬性输尿管肾镜，EMS LITHOCLAST腔内气压式弹道碎石机，截石位，硬膜外麻醉，液压灌注泵压力100-150 mmHg，流量5-10 mL/s。在输尿管导管或导丝的引导下入镜，发现结石后即引入弹道碎石撞针，以2.5 kPa压力连续击发将结石击碎至3 mm以下，3 mm左右结石用鳄嘴钳取出或放入膀胱，同时清除增生的息肉，术后放置F4.5双J管。

    2  结    果

    32例均成功解除梗阻，取得满意效果。其中29例为一次性碎石取石成功，3例碎石不彻底或结石完全滑入肾盂，术后再行B超定位ESWL 1-3次，均获成功。手术时间15-55 min，平均27 min；术后1-5 d出院，平均2.8 d。术后2-6周拔除双J管，结石排尽率100%。术后随访3-12月，平均6.5月，无复发。2例独肾伴急性肾功能不全者解除梗阻后，肾功能均获得满意恢复。未出现输尿管穿孔、离断、黏膜袜状撕脱等严重并发症。

    3  讨    论

    泌尿系阴性结石主要包括单纯的尿酸、尿酸盐和黄嘌呤结石以及较小的结石［1］。因其在X线片上不显影，故临床诊断与治疗均存在一定难度。本组32例KUB均不显影，术前通过IVU或CT明确诊断19例。IVU上表现为一侧输尿管上段扩张伴充盈缺损，输尿管某段突然萎缩变窄，造影剂中断、截断征等。CT组织密度分辨率高，所有阴性结石均能在CT上成像［2-3］，但成本高，不能作为常规检测手段。本组32例均行B超检查，检出结石25例，检出率为78.1%；因存在一定误差，仅作为诊断参考依据；但B超对肾积水较敏感，32例均提示存在肾积水，21例报告输尿管上段扩张，结合典型的肾绞痛症状等，术前间接诊断出输尿管阴性结石11例，其中3例另行螺旋CT平扫确诊，8例即行输尿管镜检，术中均发现结石并予处理。3例系拔除D-J管24 h后出现畏寒、发热、术侧腰痛等症状，行输尿管镜检重置D-J管，并发现较小结石，以鳄嘴钳将结石取出；其中2例存在输尿管下段狭窄，估计与妇科盆腔手术史相关，经扩张后均能入镜。另2例孤独肾并急性梗阻伴肾功能不全患者，因突发无尿或少尿，伴腰痛不适，易明确诊断，及时解除梗阻后肾功能均恢复满意。

    输尿管阴性结石常易漏诊，因不能直接用X线定位行ESWL治疗存在一定困难，B 超定位易受肠气、骨盆结构及肥胖等因素影响，效果不确定；行逆行插管造影定位［4］，手续繁琐且有创伤，患者较痛苦，往往不愿接受。分析认为，输尿管镜下碎石取石与ESWL相比在治疗输尿管阴性结石方面存在以下优势：①集诊断与治疗于一身，可明显缩短疗程，减少患者痛苦；②可较快解除梗阻，保存肾功能；③能同时处理结石处息肉，无“石街”形成；④不担心结石在输尿管内移位影响疗效；⑤残石率低，不易复发；⑥阴性结石多为质脆易碎的结石，输尿管镜下碎石取石都能取得较好疗效，且创伤少。本组32例在明确诊断或间接诊断为输尿管阴性结石的前提下，行输尿管镜下碎石取石术，均取得满意效果，且创伤少，并发症轻。因此，我们认为输尿管镜下碎石取石术是治疗输尿管阴性结石的理想方法之一［5］。

【参考文献】［1］吴阶平. 泌尿外科学(上卷) ［M］. 济南:山东科学技术出版社, 2004:772-785.

［2］Passavanti G, Pizzuti V, Costantini FM, et al. The meaning and usefulness of spiral CT for radiolucent ureteric stones diagnosis: our experience ［J］. Arch Ital Urol Androl, 2003, 75(1):46-48.

［3］王海玺，王多赏，章以兴，等. 螺旋CT输尿管重建诊断输尿管阴性结石 ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11:56.

［4］Cimentepe E, Unsal A, Saglam R, et al. Comparison of clinical outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with radiopaque v radiolucent ureteral calculi ［J］. J Endourol, 2003, 17(10):863-865.

［5］陈智新,丁强,吴忠,等. 输尿管阴性结石的影像学诊断与钬激光治疗 ［J］. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(12):737-738.