耻骨上细针穿刺气压弹道结合大力碎石钳治疗膀胱大结石

　　作者：宋旭阳 黄翔 缪江伟 张斌斌 作者单位：325200 温州医学院附属第三医院泌尿外科

　　【关键词】 膀胱大结石

　　2006年10月至2007年4月作者对6例膀胱大结石患者，采用耻骨上膀胱细针穿刺视频直视下气压弹道结合大力碎石钳碎石手术，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组6例患者，男5例，女1例。年龄22～37岁，平均31岁。病程5个月～15年。单发结石4例，多发结石2例。临床主要症状表现为尿流中断、尿线细、血尿、尿频及尿痛，6例患者均通过B超或X线摄片得到证实。结石直径3～5cm。合并尿潴留1例、反复尿路感染6例。严重尿路感染者，先用抗生素控制感染。

　　1.2 手术方法 硬膜外麻醉下， 患者取膀胱截石位。德国STORZ气压弹道碎石设备，冲击杆直径0.8～1.6mm长度约30cm，碎石机气压2bar。经尿道置入德国WOLF 21 F膀胱镜，以生理盐水作为灌注液。接腔内显像系统(日本SONY)。观察膀胱内情况，确定结石数目和大小。充盈膀胱，于前正中线耻骨上2cm处16F套管针(外鞘尖端磨平)垂直膀胱穿刺。在膀胱镜监视下进入膀胱后，拔除套管针内芯，将碎石撞杆经套管针鞘置入膀胱。由助手掌控膀胱镜并通过膀胱镜观察将结石定位在视野内。以近乎垂直的角度轻抵于目标结石，采用单、连发混合方式将结石逐一击碎成<2cm的结石，Ellick冲洗器冲洗出碎石过程中产生的小结石碎片。去除气压弹道碎石撞杆，保留穿刺针外鞘(作为灌注液流出道)。然后拔除膀胱镜，经尿道置入可视膀胱大力碎石钳(杭州产hawkDS-型)，开放灌注，使膀胱黏膜皱褶消失，看清结石，直视下张开碎石钳将结石咬住，慢慢用力使之破碎。依法将剩余结石咬碎至0.5cm以下，再次用Ellick冲洗器冲洗出结石碎片，残余的极少数细小砂石留待自行排出。观察膀胱内无明显出血，拔除穿刺套管针外鞘，穿刺点无须敷料包盖。术后常规给予止血药、抗生素，6h后即可离床活动。留置三腔气囊导尿管48h以上。手术时间长，膀胱冲洗压过高者可出现穿刺区周围少许尿外渗，保持留置导尿通畅下24h内均可吸收自愈，无须特殊处理。

　　2 结果

　　6例患者均顺利完成手术。手术碎石时间15～60min，平均40min。术中未出现膀胱大出血、穿孔等并发症。出血量约10～50ml。术后耻骨上穿刺点无感染及漏尿，拔除导尿管后排尿通畅。2周后复查B超膀胱内未见残余结石。随访1～3个月，未发现尿道狭窄、尿路感染和结石复发。

　　3 讨论

　　膀胱结石是泌尿外科常见病。青壮年膀胱结石多见于营养不良、低蛋白饮食和反复尿路感染者。临床上对结石的大小无明确的分类。作者认为，能自行排出的膀胱结石属于小结石(<0.8cm)，>3cm的结石为大结石;膀胱大结石对人体的危害是严重的。除引起下路尿梗阻、肾积水和膀胱收缩无力外，由于结石对膀胱黏膜的长期刺激可诱发慢性膀胱炎，引起黏膜上皮化生、间质变进而导致癌变。膀胱大结石传统治疗方法采用膀胱切开取石术。近年来，趋向于采用碎石钳、超声、液电、激光、气压弹道等腔内微创方法治疗膀胱结石。

　　气压弹道碎石是利用压缩气体的能量驱动碎石机手柄内子弹体，子弹体运动撞击冲击探杆，冲击杆冲击结石将其击碎。能量转换无热能及电能，且冲击杆运动幅度<1mm，本身对软组织无损伤，且因无电场，因此可用于严重心律失常及安装心脏起搏器者[1]。效果可靠,对结石大小无严格限制。目前国内外也有探索弹道碎石治疗膀胱结石的方法，但文献报告多为局限于经尿道或经膀胱造瘘，使用输尿管镜或膀胱镜碎石、取石[1～3]。由于输尿管镜视野小，对结石的撞击常近于水平状，易使结石逃逸而难以准确定位;镜身过长，操作不方便，且由于灌注量较小，视野易模糊，使手术时间延长，手术创伤增加。而膀胱造瘘创伤较大，冲洗液易从造瘘管与碎石杆之间漏出，使膀胱容量变化，视野难以保持稳定[4]。较大的结石，如单纯采用气压弹道碎石法，因时间较长易引起尿道膀胱黏膜损伤、水肿或使碎石粘附于黏膜上造成结石残留，甚至引发出血，同时也增加手术对患者的损害程度和麻醉管理难度[5]。

　　膀胱大力钳碎石术是应用机械杠杆加压的作用将结石粉碎,其操作简单,损伤小,痛苦少,恢复快[6]。由于钳夹幅度的限制，一般适合于直径<2.5cm的膀胱结石。

　　为改进膀胱腔内碎石手术技巧，作者尝试将两种方法相结合，设计通过使用膀胱镜观察，耻骨上细针膀胱穿刺并经穿刺针鞘进行气压弹道碎石结合大力碎石钳治疗膀胱大结石，获得良好疗效。初步经验表明，本方法符合微创原则。碎石冲击杆自膀胱细针造瘘通道垂直插入易将结石固定在膀胱底部;能量冲击向下，加上结石本身的重力作用，结石定位良好不易逃逸;同时冲击杆长度的缩短，可减少能量的衰减，碎石效果增强，使手术时间缩短，减少膀胱黏膜损伤。相对输尿管镜而言，膀胱镜视野明显增大，同时灌注流量得以保证，使视野清晰。将结石击碎至2.5cm后改用大力碎石钳可加快碎石步伐，进一步缩短手术时间。在气压弹道碎石完成后，必须先用Ellick冲洗器冲洗出碎石过程中产生的小结石碎片及粉尘，以保证下一步的顺利进行。由于可视大力碎石钳的设计局限性，不能保持膀胱内的持续灌注，套管外鞘起到了出水通道的作用，使膀胱始终处于中度充盈状态，同时可保证视野清楚，既有利于大力碎石钳的操作，又可避免因膀胱过度充盈易引起膀胱穿孔的危险。无创口感染等传统手术后并发症，明显降低手术后住院治疗费用及缩短住院时间。

　　由于观察和操作通道不在同一位置，存在眼手分离现象，刚开展手术时，常出现撞杆难以触及结石的问题。作者通过小直径的撞杆转圈动作以寻求最佳的结石切入点，得以解决。

　　老年性膀胱大结石多继发于前列腺增生症，使用可视大力碎石钳时易引起前列腺段尿道黏膜面的出血，使视野模糊，难以进行碎石，同时有增加膀胱穿孔的危险，宜选用其他方法碎、取石。

　　【参考文献】

　　1 詹锐峰, 贺应成, 张明, 等. 气压碎石与液化碎石治疗膀胱结石疗效比较. 临床泌尿外科杂志,1997，12(6):34.

　　2 葛波,杨燕伟,蒋雷鸣,等. 腔内治疗前列腺增生并膀胱结石. 现代泌尿外科杂志,2004,9(1):15～16.

　　3 杨林斌, 余增福, 蒋振华, 等. 普通膀胱镜途径气压弹道碎石治疗膀胱结石. 临床泌尿外科杂志,2004,19 (2):115～116.

　　4 杨林斌，蒋振华，俞增福, 等. 不同入路气压弹道碎石术治疗膀胱结石. 中国内镜杂志,2005, 11(7):721～723.

　　5 孔建业, 刘东彪, 魏勇, 等. 膀胱碎石器加气压弹道碎石治疗膀胱及尿道结石. 实用医药杂志,2005, 22,(11):955.

　　6 梅骅主编.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社，1998.816～820.