双极等离子体汽化电切结合中药围手术期治疗高龄前列腺增生症

　　作者：杨文涛1，李大文2，蒙清贵3，梁泰生1，梁 宵1，卢尚光1，李群生1，乔 飞1 作者单位：广西壮族自治区科技厅科技攻关项目(编号：桂科攻0472002-16) 1 530011 广西南宁，广西中医学院附属瑞康医院 　2 530011 广西南宁，广西壮族自治区人民医院 　　3 530011 广西南宁，广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 探讨双极等离子体汽化电切技术结合中药围手术期处理对高龄前列腺增生症的安全性和有效性。方法 回顾分析3年来96例接受手术及中药围手术期治疗的高龄(>80岁)前列腺增生症患者的临床资料，包括术前危险性评估、围手术期处理、手术方式选择及评定术后疗效的主、客观参数，即国际前列腺症状评分、生活质量评分、最大尿流率和剩余尿量。结果 所有96例患者均安全度过围手术期，无1例手术死亡。术后随访3个月，术后排尿困难症状明显改善，与术前相比国际前列腺症状评分(IPSS)由术前平均23.9分降至8.7分，生活质量评分(QOL)由4.7分降至2.3分，最大尿流率(Qmax)由7.2ml/s上升至16.1ml/s，经统计学处理，术前术后IPSS、QOL评分及Qmax比较差异有显著性(P<0.01)。结论 采用双极等离子体汽化电切技术，结合中药围手术期处理，对于高龄前列腺增生症患者是安全高效的。

　　【关键词】 双极等离子体汽化电切术;高龄;前列腺增生症;中药;围手术期

　　前列腺增生症是中老年男性常见疾病，往往随着年龄增长面临的手术概率也在增加，许多老年男性往往到了高龄合并多种疾病的时候也进展到了需要手术才能解决的程度。对这部分患者应选择创伤小疗效好安全性高的治疗方法[1]。笔者自2004年6月-2007年12月共收治高龄前列腺增生症患者96例，采用双极等离子体汽化电切技术结合中药围手术期处理，取得良好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 96例患者，年龄80～99岁，平均85.5岁;均存在程度不同下尿路梗阻症状，27例曾出现急性尿潴留;33例留置导尿;术前伴有原发性高血压者28例，冠心病者5例，冠心病并陈旧性心肌梗死者1例，心功能不全者6例，心律失常者4例，糖尿病者6例，慢性支气管炎肺气肿者4例，肾功能不全者5例。术前均予以充分检查，明确诊断。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术方法 英国Gyrus双极等离子体系统，汽化切割功率160W，电凝功率80W，以生理盐水做冲洗，经尿道插入电切镜观察尿道、前列腺及膀胱情况。退镜以精阜为标志，采用分割逆推剥离切除法[2]：于6点处以点切结合电切袢逆推方式寻找增生腺体与前列腺外科包膜的间隙，用袢将中叶腺体组织沿包膜逆行剥离向膀胱颈方向上翻，其间可见到腺体的供应血管和纤维带，分别做电凝并切断，将腺体剥离至近膀胱颈环形纤维处停止剥离，以免腺体完全脱入膀胱内，然后用电切袢迅速将已剥离的腺体切成碎块。同法处理两侧叶，修整创面，彻底止血，Ellik吸尽前列腺组织碎块送病检，置F22三腔尿管接生理盐水持续冲洗，并应用抗生素预防感染。

　　1.2.2 围手术期处理 围手术期常规治疗各种伴随内科疾病。糖尿病患者将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下;高血压患者将血压控制在160/100mmHg左右并稳定一段时间，尿潴留致肾功能损害者需作膀胱引流待肾功能改善后进行。中药术前采用老人癃闭汤为主方，其基本方如下：党参、黄芪、茯苓、车前子、三棱、莪术、川牛膝、山茱萸、肉桂。水煎服，每日1剂。术后第3天后以归脾汤为主方，其基本方如下：党参、黄芪、白术、茯苓、当归、木香、远志。水煎服，每日1剂。随证加减。

　　1.3 疗效观察 分别观察所有患者入院时、术后拔除尿管时、及术后3个月时国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)，最大尿流率(Qmax)。

　　1.4 统计学处理 采用t检验，应用SPSS 11.0统计软件处理。

　　2 结果

　　手术时间55～116min，平均62min，无死亡患者，随访3个月，无尿道狭窄，无排尿困难，无死亡及再次手术者。排尿困难症状明显改善，IPSS评分由术前平均23.9分降至8.7分，QOL由4.7分降至2.3分，Qmax由7.2ml/s上升至16.1ml/s，经统计学处理，术前术后IPSS、QOL评分及Qmax比较差异有显著性(P<0.01)，术后拔除尿管时与术后3个月对比差异无显著性(P>0.05，见表1)，但术后3个月IPSS继续下降。表1 治疗前后疗效比较(x±s)

　　3 讨论

　　前列腺增生症发生于中老年男性，随着各种药物的规范使用，病情发展到需要做手术的机会在减小，一旦进展到需要做前列腺切除手术的程度，病人往往是高龄了，而在这个年龄段，多合并有心脑血管疾病、糖尿病等多种疾病，手术的风险性增大。为更好的耐受手术，降低手术风险，选择安全性更高的手术方式以及围手术期处理就显得尤为重要了[3]。

　　双极等离子体汽化术是近年国内开展治疗BPH的一种腔内微创新技术。双极即电极襻同时带有工作电极和回路电极，高频电流在两个电极间形成回路，并不像单极汽化需要专门的负极板。其原理是高频电流通过两个电极时激发介质(生理盐水)形成的动态等离子体作用于组织表面时，对与之接触的组织产生电汽化而完成切割[2,4]。此项技术应用于临床治疗BPH与TURP、TUVP相比具有独特的优势：(1)使用生理盐水作为工作介质，即使生理盐水进入体内，对患者内环境干扰也小，有效地避免了TURS的发生。(2)低温切割，其切割温度仅40～70℃，热效应小，热损伤小，可避免闭孔神经反射、损伤尿道外括约肌及前列腺包膜外性神经。(3)切割前列腺组织时使表层组织汽化，汽化层面下形成2～4 mm均匀凝固层，可使小动脉、小静脉、毛细血管断面随即闭塞，术中止血确切、可靠。术后不易发生由于高温烧灼引起的尿道并发症。切割创面平整、光滑，液体吸收量较少，不必过多顾及手术时间的长短，手术过程可按计划从容进行。前列腺组织切割质量明显增加，即使较大的前列腺增生组织亦可彻底切除。(4)切割达纤维包膜层时，电极短暂性自动停止切割，防止前列腺包膜被切穿，提高了手术的安全性。但持续通电状况下电极的切割作用又恢复，这样有利于纤维型腺体的切割完整，又不至于有腺体遗留。

　　本组96例高龄BPH患者施行TUPKVP，术后IPSS、Qmax等指标与术前相比均有显著改善，无严重并发症发生，无死亡，疗效满意。

　　在临床工作中，对于高龄BPH患者的围手术期治疗必须加以高度重视。需要根据患者的病情给予个性化治疗，术前应完善各项相关检查，了解患者心、肺、脑、肾等重要器官的功能状态，与内科、麻醉科医生密切配合。中药的应用对于高龄BPH围手术期同样重要。中医学认为，此病乃因年高体衰，阴阳俱损，肺脾肝肾功能不足或失调，气滞、血瘀、痰阻、浊湿等病理产物相兼痹阻，凝聚于前列腺增生成块，实邪阻滞经络，正气虚弱，膀胱气化失司而致癃闭不通。潘立群[5]将其病机概括为肾虚血结水阻，膀胱决渎失司。术前老人癃闭汤治疗，方中以党参、黄芪、茯苓、山茱萸、肉桂补益肺脾肾之虚;丹参、三棱、莪术、川牛膝活血化瘀，通络消癥，走窜利窍;车前子利湿通淋。整个处方将攻补、寒温、涩利、升降寓于一体，扶正祛邪，标本兼治。因术中失血及手术创伤，损耗气血，导致气血不足，心脾亏损。脾虚气弱，不能统血，易继发尿道出血;心失所养则易心神不宁、烦躁、失眠等，此时最易发生各种并发症及心脑血管意外;同时电切术后由于尿道水肿、上皮修复、膀胱功能尚未恢复、继发性感染、出血等因素导致患者在术后3个月左右的恢复时间内仍然出现不同程度的尿频、尿急、尿痛甚至血尿等下尿路症状。故术后采用以归脾汤为主方补养气血，心脾同治，同时加以清热利湿通淋止血之品可改善排尿不适症状，提高生活质量。方中党参、黄芪、白术、茯苓、当归益气健脾补血，丹参补血活血止血，远志养心安神，木香理气醒脾，使补而不滞。结果也表明围手术期结合中药治疗后随着拔除尿管后尿道综合征的好转及前列腺部尿道创面一般已完全上皮化，排尿不适症状渐趋消失，故术后3个月IPSS继续好转。

　　综上所述，笔者认为对于高龄前列腺增生症患者，采用的双极等离子体汽化电切技术，并结合中药围手术期处理，是安全高效的。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学.山东：山东科学技术出版社，2004，1224-1225.

　　2 余良，刘春晓，张凤林，等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2001，10：450-452.

　　3 于海易.高龄前列腺增生症患者经尿道前列腺汽化电切术并发症的防治.实用医药，2004，21 (6)：510-512.

　　4 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovaporization of prostate with the Gyrus Device.J Endourol，2001，15：319-321

　　5 潘立群.试论前列腺增生症病机的确切含义.江苏中医药，2002，23(6)：1.