不同方式PCEA解除前列腺切除术后膀胱痉挛的疗效评价

　　作者：于昌连 于洪波 那日苏 曹俊峰 陈彪 吴丽娜 　(包头医学院第一附属医院泌尿外科，麻醉手术科*，内蒙古 包头 014010)

　　【关键词】 良性前列腺增生

　　良性前列腺增生(BPH)术后，由于手术创伤、气囊尿管留置及常规膀胱冲洗等刺激，患者常有切口疼痛，出现尿意及便意急迫感、膀胱痉挛性收缩痛，造成膀胱内压升高，有时可引起继发性出血，影响患者的术后恢复。传统的镇痛方法效果不佳。我院应用PCEA(Patient-controlled epidural analgesia，自控硬膜外镇痛)于耻骨上前列腺摘除术后镇痛83例，取得了良好的效果，现总结如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 从2002年1月至2004年6月在我院住院临床确诊为BPH的患者中，选择ASA Ⅰ～Ⅲ级，无酗酒、滥用药物或毒品史以及局麻药、吗啡药物过敏史，施行耻骨上前列腺摘除术的患者108例。随机将其分为A、B、C、D组，A组为对照组25例;B、C、D组为术后PCEA组83例;4组患者的年龄、体重、手术时间及局麻药用量均差异无显著性(镇痛泵生产厂家：Australia/Go Medical Industrial Pty.Ltd.)。

　　1.2 麻醉方法 4组患者均在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术。A组为对照组;B、C、D组为PCEA组。B组穿刺点选择L2～3;C组选择L2～3、L3～4椎间隙分别向头、尾侧放置硬膜外导管，术后尾部管连接镇痛泵;D组单次向尾部注入布比卡因15mg+吗啡3mg合剂5ml后，再向头侧放置硬膜外导管，术后接镇痛泵。术前常规禁食水8h，采用右侧卧位，由一名操作熟练的麻醉医生负责硬膜外麻醉穿刺，双管法选择术前肌注哌替啶50mg与异丙嗪25mg。手术后A组拔除硬膜外导管，术后肌注哌替啶镇痛，B、C、D组接PCEA镇痛泵，术后72h结束镇痛，拔除硬膜外导管。镇痛泵的设置：负荷剂量5ml，镇痛剂量2ml/h，PCEA量2ml/次，锁定时间30min。镇痛开始后，测定和记录患者血压、心律、脉搏、血氧饱和度，并记录恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症情况。

　　1.3 统计方法 多组间计量资料比较采用方差分析，多组间计量等级资料比较采用秩和检验，P0.05认为差异有显著性。

　　2 结果

　　采用WHO标准将疼痛程度分为4级。0级，无痛感;Ⅰ级，轻微可忍受的疼痛;Ⅱ级中度持续性疼痛，需用镇痛药;Ⅲ级，强烈持续性重度痛，静卧时疼痛难忍，迫切需要用药。各组患者疼痛见表1;各组患者膀胱痉挛情况、肛门排气时间、术后停止膀胱冲洗时间及拔除尿管时间见表2。

　　表1 术后切口疼痛例数比较(略)

　　表2 观察项目比较(略)

　　PCEA组(B、C、D组)在术后镇痛、防止膀胱痉挛及缩短膀胱冲洗时间方面均优于对照组(A组)，差别有统计学意义(均P<0.05)。术后康复方面差别无统计学意义;呼吸频率、血压、心律、脉搏、血氧饱和度的平均值都在正常范围。吗啡不良反应恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症4组之间差异无显著性，PCEA 三组之间差异无显著性。

　　3 讨论

　　耻骨上前列腺摘除术后疼痛与一般手术患者相比有其特殊性。BPH术后患者需留置18～22F尿管，并需进行持续性膀胱冲洗，以防止血液凝固阻塞导尿管。因此，患者除有一般手术切口疼痛外，留置尿管和持续冲洗刺激膀胱三角区、膀胱颈及后尿道，激发阵发性膀胱痉挛，表现为耻骨区及会阴部疼痛，尿道不适，肛门坠胀等。痉挛发生时使膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘反复被牵拉。不仅增加患者疼痛，而且可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗及留置尿管时间，不利于术后恢复[1] 。疼痛原因较复杂，主要有下列几点：(1)逼尿肌部分去神经，神经生长因子增高，出现膀胱不自主收缩;(2)由于气囊压迫膀胱颈及尿管反复刺激膀胱颈、三角区及后尿道创面造成;(3)膀胱冲洗液水温过低;(4)血凝块引起导尿管堵塞[2]。

　　局麻药与阿片类药物之间存在协同作用，可减轻各类药用量、提高镇痛效果、减少不良反应发生率。另外，小剂量布比卡因可增加吗啡的镇痛作用，因此，我们选用了0.2%布比卡因的药液，以增强硬膜外镇痛的效果[3]。吗啡是最常用的镇痛药物，其主要原因在于吗啡是阿片受体的直接激动剂，可控性强，长期合理的使用不良反应较少，并且半衰期长，为133min，可减少用药次数[4]。

　　分析患者镇痛失败的原因，发现与血凝块堵塞导尿管有关。引起血凝块堵塞导尿管的原因一是前列腺止血不完善，二是三腔气囊导尿管管径过粗，因此，手术中彻底止血和选用管径合适的导尿管是非常重要的。另外，镇痛管移位、脱出或堵塞也是镇痛失败的原因。

　　总之，与对照组相比，PCEA术后镇痛具有使用方便、镇痛可靠、安全自控等优点而被患者所接受，值得推广，但三组PCEA之间无明显优势，可根据具体情况选择。

　　参考文献

　　[1] 郭丰富，王广建，王健明，等.前列腺切除术后静脉自控镇痛的疗效观察[J]. 中华泌尿外科杂志，2001， 22(8)：488

　　[2] 王名伟，刘定益，傅维安.前列腺切除术后静脉自控镇痛与连续硬脊膜外腔镇痛治疗的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志， 2001，21(7)：306

　　[3] 刘伟，苏跃.不同剂量吗啡配伍布比卡因和氟哌利多在胸外科硬膜外镇痛的观察[J].中华麻醉学杂志，2001，21(10)：640.

　　[4]齐敦益，马正良，刘金东，等.乳腺癌根治术后病人自控静脉吗啡和曲马多镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志，2001，21(3)：186.