肾输尿管全段及膀胱部分切除治疗肾盂癌43例

　　作者：陈良佑， 侯建全， 袁和兴， 吴自余， 李 强 作者单位：苏州大学附属第一医院泌尿外科， 苏州 215006

　　【摘要】 目的：探讨肾盂癌的诊治方法，提高肾盂癌的诊疗水平。方法:回顾性分析43例肾盂癌患者的临床资料。结果：43例患者均经手术治疗，术后病理提示移行细胞癌33例，鳞状细胞癌8例，癌肉瘤1例，小细胞未分化癌1例。TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期15例、Ⅲ期6例、Ⅳ期10例。移行细胞癌33例中WHO分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级14例、Ⅲ级16例。术后35例获随访，随访6个月～10年，1年生存率88.3%，5年生存率60.5%，平均生存6.3年。所有移行细胞癌患者术后均定期复诊膀胱镜及尿脱落细胞检查，膀胱灌注化疗。结论：肾盂癌主要依靠临床症状及影像学检查早期诊断，及时行肾、输尿管全段及膀胱部分切除术是肾盂癌治疗的主要方法，应重视输尿管镜及腹腔镜的应用。

　　【关键词】 肾盂癌;输尿管镜;腹腔镜

　　肾盂癌在泌尿系统肿瘤中较为少见，其诊断及治疗有独特性。现对我院1998年6月～2008年6月收治的43例肾盂癌进行整理分析，以提高对本病的诊断和治疗。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组43例中男32例，女11例;年龄43～89岁，平均64.5岁;病程7天～10年，平均4个月;肿瘤位于左侧23例，右侧20例。临床表现：血尿33例，腰痛10例，消瘦6例，低热4例，高血压7例。合并同侧肾盂结石8例，1例为膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术后5年，1例伴发肝转移，1例伴发肺转移。

　　1.2 术前检查 本组43例均行B超检查，其中31例提示肾盂占位，33例行CT检查，30例提示肾盂占位，诊断为肾盂内占位，其余3例考虑肾实质肿瘤;35例行腹部平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)检查，其中28例提示肾盂肾盏充盈缺损或肾盂破坏，8例伴有肾盂结石，4例提示患肾不显影;33例血尿者均行膀胱镜检查，其中18例发现患侧输尿管口喷血，1例见膀胱内单发肿瘤，2例见患侧输尿管末端突入膀胱处单个肿瘤;43例患者尿常规检查均提示镜下血尿，29例尿白细胞>5个/HP，提示合并尿路感染;尿脱落细胞检查34例，阳性12例;术前4例行输尿管镜检确诊。

　　1.3 方法 43例患者术前32例确诊为肾盂占位，余8例诊断为肾盂鹿角型结石伴肾盂积水，3例考虑肾肿瘤，术后病理检查提示肾盂癌。35例行肾、输尿管全段及膀胱袖口状切除，其中1例因合并膀胱肿瘤，行膀胱部分切除术，8例行单纯肾癌根治术(3例术前诊断为肾癌，5例因患者年龄较大，身体状况较差，其中1例肾盂癌侵犯十二指肠并梗阻者同时行胃、空肠吻合术)。手术过程顺利，无手术中死亡，术后平均住院7天。35例术后定期行膀胱灌注丝裂霉素化疗，8例行全身化学治疗及免疫治疗。

　　1.4 结果 术后病理检查提示术后病理提示移行细胞癌33例，其中伴发腺鳞癌1例，病理分级Ⅰ级3例、Ⅱ例14例、Ⅲ例16例。肾盂鹿角型结石伴鳞状细胞癌8例;伴肝转移及肺转移的2例患者均于术后1年内死亡;癌肉瘤1例及小细胞未分化癌1例，均于术后2年内死亡;2例患者于术后1年及18个月出现膀胱内肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后35例获随访，随访6个月～10年，其中1年生存率88.3%，5年生存率60.5%，平均生存6.3年。

　　2 讨 论

　　2.1 发病情况及发病原因 肾盂癌是上尿路上皮恶性肿瘤，据国外文献报道占肾肿瘤的6%[1]，本组43例，占同期肾肿瘤的18%(43/239)。男∶女为2.91∶1，左右侧无明显区别。肾盂癌的病因尚不明确，一般认为与环境因素、化学药物及其他因素有关，而肾盂鳞状细胞癌的发生与肾盂结石、尿路感染有关，本组中8例肾盂鳞癌皆伴发肾盂结石，且合并泌尿系感染。

　　2.2 临床表现与诊断 肉眼血尿是肾盂癌最常见和最早出现的临床症状，本组43例中有33例(76.7%)以肉眼血尿为初始症状就诊，多呈间歇性、无痛性全程血尿，可伴发血凝快，若出现血块堵塞输尿管，可出现肾绞痛;腰痛多为血块堵塞输尿管所致，而肾区肿块系肾盂肿瘤或肿瘤引起肾盂积水引起;其余还有低热、消瘦及高血压等肾外表现。

　　肾盂癌的诊断应根据临床表现选择尿路造影或CT检查为主，IVP通过发现肾盂充盈缺损、破坏或受压等间接表现来了解肾盂肿瘤的存在，而逆行性肾盂造影(RP)能显示出IVP所不能显示的病变。本组中35例行KUB+IVP检查，28例提示肾盂或肾盏充盈缺损，阳性率为80%，4例肾脏不显影，3例行经RP检查肾盂充盈缺损，其余8例提示肾盂结石，其中2例提示合并肾盂缺损，考虑肾盂肿瘤。由于IVP检查具有简便、易行及阳性率高的特点，目前仍是肾盂癌诊断的重要方法之一。CT检查不仅可以诊断肾盂癌及其侵犯周边组织的情况，评估临床分期，且可与肾细胞癌相鉴别，并初步了解肾功能情况，以指导选择正确的手术方案。本组33例行CT检查，30例诊断为肾盂癌，其余3例考虑肾细胞癌，阳性率为90.9%。但Scolieri等[2]认为CT检查提示的术前TNM分期结果不能作为临床治疗方案的选择依据。随着腔镜技术的发展，膀胱镜检查及输尿管镜检查也成为肾盂癌诊断的重要方法，它们具有直观且能够抓取病变组织行病理活检的优点。本组33例行膀胱镜检查，21例考虑肾盂癌，其余尚有4例怀疑肾盂癌的患者术前行输尿管检查见肾盂内菜花状肿物，明确肾盂癌诊断。

　　尿脱落细胞学检查可以作为肾盂癌定性诊断的重要方法，据文献报道，尿脱落细胞学检查的阳性率在30%左右[3]，本组34例中阳性者12例，占35.3%。目前尿路上皮细胞肿瘤的检测中，荧光原位杂交(FISH)作为一种新的检查手段，具有敏感性及特异性较高(据Thomas等报道在上尿路肿瘤检测中其敏感性达87.5%，特异性在80%[4])，且其无创性及针对染色体变异的检查，在肾盂癌的术前诊断及术后监测其复发具有良好的作用。

　　2.3 肾盂癌的治疗及预后 肾盂癌的治疗以肾、输尿管全段及膀胱袖口状切除为标准手术方式。本组35例行肾、输尿管全段及膀胱袖口状切除，其中1例因合并膀胱肿瘤，行膀胱部分切除术，其余8例行单纯肾癌根治术(3例术前诊断为肾癌，5例因患者年龄较大，身体状况较差，其中1例肾盂癌侵犯十二指肠并梗阻者同时行胃、空肠吻合术)。其中伴肝转移及肺转移的2例患者于术后1年内死亡;癌肉瘤1例及小细胞未分化癌1例，均于术后2年内死亡;2例患者于术后1年及18个月出现膀胱内肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后辅以定期化学药物膀胱灌注治疗，视情况部分患者需行全身化疗及免疫治疗等。肾盂鳞状细胞癌的发生常与同侧肾结石引起的慢性炎症刺激有关[5]，本组中8例鳞状细胞癌均伴有同侧肾盂结石，因此，对于长期患有肾结石的患者须警惕肾盂癌发生的可能。目前腹腔镜手术在肾盂癌的治疗中占据越来越重要的作用，其具有创伤小，出血少及恢复快等优点;而输尿管肾镜及经皮肾镜在处理孤立肾肿瘤、对侧肾病变、肾功能不全及全身状况较差不适宜行大手术治疗等情况时具有很好的优势[6-7]。总之，重视肾盂癌的早期发现、早期诊断及治疗是提高肾盂癌生存率的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] Potter SR，Chow GK，Jarrett TW. Percutaneous endoscopic management of urothelial tumors of the renal pelvis[J]. Urology，2001，58(3):457-459.

　　[2] Scolieri MJ，Paik ML，Brown SL，et al. Limitations of computed tomography in the preoperative staging of urothelial carcinoma[J]. Urology，2000，59(6):930-934.

　　[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南:山东科学技术出版社，2004:417-418.

　　[4] Thomas A， Andrea B， Leo P，et al. Fluorescence in situ hybridization for detecting upper urinary tract tumors—a preliminary report[J].Urology，2007，70(4):754-757.

　　[5] 韩 平，魏 强，杨宇如. 肾结石并发肾盂移行细胞癌鳞状细胞癌和腺癌1例[J]. 临床泌尿外科杂志，2004，19(11):700-701.

　　[6] 吴 斌，陈 昊，诸禹平，等. 腹腔镜肾盂癌根治术与开放手术的比较[J]. 河北医科大学学报，2008，29(1):41-44.

　　[7] Masao T，Norio N，Akira T，et al. Laparoscopic nephoureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:comparison of laparoscopic and open surgery[J]. European Urology，2006，49(2):332-336.