腹部闭合性损伤中肾破裂15例分析

　　作者：高树云 朱子明 作者单位：313100 浙江省长兴县人民医院

      关键词：腹部闭合性损伤中肾破裂

　　腹部闭合性多脏器损伤伤势重而复杂，某些腹内脏器损伤的征象常被掩盖，易造成漏诊。肾脏位于腹膜后且位置较深，肾破裂的发生率相对较低，因此早期诊断常被延误，另外在肾破裂的治疗上也存在着不同意见。现将本院2002年至2005年急诊15例闭合性腹部损伤引起的肾破裂，作一分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组15例，其中男11例，女4例，年龄12～65岁(平均39岁)。15例均有腹痛，10例同时诉腰痛，14例出现肉眼或镜检血尿，10例有出血性休克。全部病例诊断性腹腔穿刺均有不凝固血液。6例经B超检查、4例CT检查，均提示肾脏有不同程度损伤。

　　1.2 治疗方法

　　全部病例均行剖腹探查，其中8例作肾切除，6例肾修补，1例作肾部分切除。对合并伤的手术处理：脾切除9例;肝修补或部分切除5例;肠系膜撕裂出血行结扎止血修补1例;胰尾清创修补2例。

　　2 结果

　　7例保留伤肾者(其中1例肾下极破裂行肾部分切除)，出院后经造影检查证实肾伤已愈;2例合并胰腺损伤者行胰腺清创修补及肾修补，术后恢复良好;8例肾切除(6例肾破裂，2例肾撕裂伤)，术后恢复良好。本组病例无肾蒂损伤。

　　3 讨论

　　3.1 诊断

　　闭合性肾损伤均有外伤史，腹部疼痛或腰部疼痛最常见。当合并有腹部内脏损伤，则同时出现腹部体征，而局部表现又被腹腔内脏器损伤情况所掩盖，常未能及时明确肾损伤的诊断，而是在手术探查中发现腹膜后血肿方考虑到肾损伤，这给决定是否探查肾脏带来一定困难，本组属这类情况有6例。如何防止腹部闭合性损伤中肾破裂的漏诊或延误，作者体会需注意以下几点：(1)询问病史时仔细了解受伤情况及部位，对诉腰疼的患者需检查肾区，疑有肾脏损伤者，应立即作尿液检查，必要时行导尿术，观察有无血尿;(2)B超对肾损伤形态学检查及腹膜后变化观察较理想，尤其适合重度肾损伤和腹内脏器合并伤的检查[1]，本组6例B超检查均发现肾破裂;CT检查安全、迅速、定性符合率为100%[2]，本组4例作了CT检查，均与临床诊断一致，故认为病情条件允许时，应对腹部损伤常规CT检查，其效果优于排泄性尿路造影;(3)在剖腹探查中，应常规检查双肾区，以弥补术前诊断不足，本组6例术前漏诊肾破裂、术中发现肾区腹膜后血肿，经手术探查确诊为肾破裂。

　　3.2 治疗

　　肾区腹膜后血肿多为肾损伤引起，是否需要探查，仍有争论。有文献[3]认为，术中所见腹膜后血肿范围不大、张力小、无博动或震颤，属稳定型，出血多能自行停止，不需切开肾周围筋膜探查，反之应及时切开探查并作相应处理。作者认为，上述观点只是一个基本观点，因为即使钝性损伤造成局限性的、不继续扩展的肾周围血肿，也有11.5%的病人需作肾切除[4]。作者除赞同上述基本观点外，认为还需注意：(1)对肾区血肿应动态观察，当其他腹内损伤脏器处理好，血压恢复正常后仍应再次检查血肿大小、张力高低、博动情况;(2)对肾区血肿有破裂口并伴有渗血者，宜切开探查;(3)同意“在重要脏器处的血肿，即使属稳定型血肿也应探查”的原则，对于位于肾内侧血肿者并应积极手术探查。

　　肾破裂合并胰腺损伤时，处理仍存在争论。有人认为合并胰腺损伤不可避免造成并发症，如尿瘘、肾周脓肿等，应放宽肾切除的尺度，但此项建议也许被处理泌尿系统损伤经验不足的普外科医生所采用[5]。也有人认为明显肾损伤合并重度胰腺损伤者可进行肾修补，虽然并发症较高，但可以接受，而肾切除仅仅在肾损伤不能修复时进行[6]。本组仅有2例合并胰腺损伤，术中发现胰腺尾部裂伤，清除坏死胰腺，胰腺的破损处行修补，并严密缝合胰腺断面，用大网膜覆盖创面，同时行肾破裂修补，加强抗感染，加强引流，术后恢复良好。

　　【参考文献】

　　1 李芳，张铭铮，周旭. B型超声显像在闭合性肾损伤诊断中的价值. 中华外科杂志，1987,25(2);232～233.

　　2 曾兵，周济农，陈彤. CT诊断闭合性肾损伤的价值. 中华泌尿外科杂志,1992,13(5)：336～337.

　　3 Moore EE,Shackfore SR ,Pachte HL,et al.Orang injury scalin liver spleenm kidney. J Tranma， 1989,29(12);1664～1666.

　　4 Henao F,Aldrete JS. Retroperioncal hematomas of traumaticorigin. Surg Gynecolobstet ,1985,161(2)：106～116.

　　5 Guerrierk WG. Etiology,classfication and management of renal trauma surg. Clin N Am,1988,68：1071～1084.

　　6 Rose MA,Meaninch JW. Management of Combined renal and pancreatic trauma. J Urol ,1994,152:22～25.