隐匿性肾炎的治疗

　　作者：李留凤　　作者单位：沈阳沈北新区中心医院，辽宁 沈阳

　　【关键词】 隐匿性肾炎 临床表现 诊断 治疗

　　Treatment of Recessiveness Nephritis

　　LI Liufeng

　　(Shenbei new district Central Hospital of Shenyang,Shenyang,Liaoning 110121,China)

　　Key words:Recessiveness nephritis;Clinical feature;Diagnosis;Treatment

　　原发性隐匿性肾炎是病情绵长，反复发作，病因、病理改变多样，临床表现较少的一组肾炎。与一般慢性肾炎不能等同。

　　1 病因和发病机制

　　近年来通过大量隐匿性肾炎患者肾活体组织检查，发现在肾小球基膜或系膜区均有免疫复合物的沉积，小部分有IgM，有相当一部分则在系膜区中有广泛性IgA沉积的所谓IgA肾病，比较一致认为可能是一种慢性病毒感染(上呼吸道或肠道感染)所致。有一部分隐匿性肾炎作肾活检时，可无明显改变。

　　2 病理

　　根据肾活检所见，隐匿性肾炎的改变，可有下述几种。

　　2.1 系膜增生性 镜下见肾小球系膜细胞轻、中度增生，但无中性粒细胞渗出，毛细血管腔畅通，基膜无明显改变。病变轻者很易误认为微小病变，但用电镜和免疫荧光检查可以鉴别。

　　2.2 局灶性或节段性增生 在一部分肾小球的一些毛细血管襻中有系膜、内皮细胞增生。病变是局灶性节段性改变。用电镜和免疫荧光检查，可见到：IgA广泛性沉积于绝大部分肾小球系膜区内，这一类型称为IgA肾病或Berger病;在患病的肾小球或其毛细血管襻的基膜外侧，有圆丘状免疫复合物沉积。

　　2.3 膜性、膜-增生性肾炎或局灶性肾小球硬化 属于这种表现的虽是少数，但经过较长期随访，发现这种类型的患者也不在少数，故隐匿性肾炎可能是这类型的早期阶段，这种类型的预后远较上两种类型为差。

　　2.4 肾活检无明显改变 产生蛋白尿的原因尚有待阐明。

　　3 临床表现

　　大部分起病隐匿，病情漫长，临床症状少，其主要表现只有尿的异常，多数是在诊断其他疾病或体格检查时，偶然发现有尿的异常，然后才确诊的。另有少数患者的隐匿性肾炎，是由急性肾炎迁延不愈，或者在临床症状基本消失，被认为已痊愈，但肾脏炎症继续存在，并演变为隐匿性肾炎。

　　尿改变：持续性轻、中度蛋白尿，尿蛋白(±)～(++)(尿蛋白量多数在1 g/d以下，少数可>1 g/d)，沉渣中有颗粒管型，但无血尿或仅在高倍镜下有少于5个红细胞。这类多见于轻度系膜细胞增生性，或局灶增生性;反复发生血尿，平时尿检无异常，但可在一定诱因下如发热、咽峡炎、手术、过劳、受冻、药物损害等影响下，经数小时至4 d(多数为1 d～2 d)，突然出现肉眼血尿，一般1 d～4 d后血尿消失，但过后又可再次发作。病变多数为局灶增生性，特别是IgA肾病;持续性蛋白尿兼发作性血尿，有时还可出现水肿、血压增高等，但当诱因过后又可恢复原来隐匿状态，这类患者预后较差，易发展为肾功能不全。病理多为较明显系膜细胞增生性或膜性、膜-增生性肾炎和局灶性肾小球硬化的早期。

　　一般隐匿性肾炎患者病情都可在数年，甚至20 a～30 a内处于稳定状态，保持较好的肾功能。但在某些病例，特别是前述第3种临床表现者，可在其一些感染、过劳、受冻或药物损伤后，甚至无明显诱因，病情突然加重，就此迁延不愈，而进入肾功能不全期，这种情况可占20%～30%。

　　4 诊断和鉴别诊断

　　隐匿性肾炎的诊断比较困难，无论过去有无肾病史，如发现有持续性尿改变(轻、中度蛋白尿或血尿)或反复发作性血尿者，均应认为隐匿性肾炎。早期可判明病理类型和预后。属于IgA肾病者，约有50%成人血清中IgA增生，对诊断有参考价值，但确诊仍需与下列疾病鉴别：与功能性蛋白尿;体位性蛋白尿(并称直立性蛋白尿);全身性疾病引起的尿改变;反复发作血尿者应与其他泌尿系结石、肿瘤、泌尿系统炎症等鉴别

　　5 治疗

　　隐匿性肾炎的病程虽长，但大多数病情稳定，故一般无需特殊检查。

　　5.1 预防感染、防冻、防湿、防过劳，不使用损害肾脏的药物 如体内有慢性感染灶时，则要积极治疗或清除。

　　5.2 激素加免疫抑制剂 对持续蛋白尿较重和反复频繁血尿、预后较差者，适当应用此类药物(强地松/环磷酰胺)，能取得一定的效果，根据近几年治疗的经验，大量蛋白尿者，首先应用激素或合并环磷酰胺有一定效果，以血尿为主者疗效较差。

　　5.3 消炎痛 对少量蛋白尿者有一定效果可考虑应用，但须观察内生肌酐清除率，对其有明显影响者不能应用。

　　5.4 潘生丁和尿激酶 对肾小球系膜有免疫复合物沉积外，伴纤维蛋白原沉积或局灶硬化性病变者以肾功能有减退倾向者可应用。潘生丁50 mg～100 mg，3次/d，口服。尿激酶2万U～4万U，静脉推注或滴注，共2周，以后2次/周，某些患者疗效较好。并有采用华法令2.5 mg/d左右维持量，有阻止肾功能进一步恶化的效果。

　　5.5 苯妥英钠 0.1 g/次,3次/d，口服，对IgA肾病者血清IgA水平可明显下降。

　　5.6 达那唑 0.1 g/次，3次/d，口服，能升高血清补体水平，降低蛋白尿，并有溶解肾小球免疫复合物的作用，有报道对IgA肾病有一定疗效。

　　5.7 控制血压，保护肾功能 有高血压者合理使用降压药与血管紧张素转换酶抑制剂(如巯甲丙脯酸)能改善患者预后。

　　5.8 中成药 雷公藤多甙10 mg～20 mg，3次/d，口服，应用后能降低蛋白尿红细胞，并能降低血清IgA水平;昆明山海棠片，3片/次，3次/d，口服，对隐匿性肾炎轻、中度蛋白尿有一定疗效;肾功能不全者应用大黄，可延缓肾功能衰竭的进展。