输尿管结石反复碎石后手术时机的选择(附52例分析)

　　作者：霍明东,钱蕊勤 作者单位：(东南大学附属中大医院 泌尿外科，江苏 南京 210009)

　　【摘要】 目的：对多次体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石进行疗效分析，寻找手术治疗的最佳时机。方法：经2～4次ESWL治疗的输尿管结石患者52例中，A组(30例)经2次ESWL治疗后转为手术取石，B组(22例)经3或4次ESWL治疗后转为手术取石。术中观察结石部位输尿管严重病变情况。结果：A组30例中16例发生结石部位输尿管严重病变(占53.3%)，术后1个月静脉尿路造影(IVU)复查，30例患者患肾功能全部恢复。B组22例中20例发生结石部位输尿管严重病变(占90.9%)，术后1个月IVU复查，5例患者患侧有肾盂轻度积水。结论：输尿管结石经ESWL治疗两次后结石仍未排出者，应尽早改用手术取石。

　　【关键词】 输尿管结石; 体外冲击波碎石; 静脉尿路造影

　　体外冲击波碎石(ESWL)是目前治疗输尿管结石的一种较为安全有效的方法，在国内已得到广泛应用，成为治疗输尿管结石的主要手段[12]。有些输尿管结石经反复碎石后疗效不佳，转为手术治疗。我们对52例经多次ESWL治疗后转为手术治疗的输尿管结石病例进行疗效分析，寻找手术治疗的最佳时机。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2003年6月～2007年6月在我院经2～4次ESWL治疗的输尿管结石患者52例，男29例，女23例，年龄17～65岁，平均41.2岁。结石直径0.7～1.3 cm，平均0.9 cm;结石位于右侧输尿管28例，左侧24例。所有病例ESWL治疗前行血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、心电图、尿路平片(KUB)或静脉尿路造影(IVU)检查。碎石后常规给予抗感染、止血及解痉治疗。

　　1.2 治疗方法

　　采用旋转式C臂单束X线交叉定位碎石机行ESWL治疗，输尿管上段结石者采用仰卧位，输尿管中、下段结石者采用俯卧位。工作电压13.0～15.7 kV，每次ESWL治疗冲击次数1 300～2 200次，两次ESWL治疗间隔时间为1～2周。碎石后7～14 d复查KUB以了解碎石效果。转为手术治疗患者经对症处理及术前准备后，于ESWL治疗后1～3周行相应的手术取石(开放手术、输尿管镜下气压弹道碎石或腹腔镜下输尿管切开取石)。

　　1.3 分组

　　按ESWL治疗次数分为两组：A组，30例，经2次ESWL治疗后转为手术取石;B组，22例，经3或4次ESWL治疗后，1例结石排出，其余21例转为手术取石。

　　1.4 结果

　　A组30例患者经2次ESWL治疗后，KUB复查，结石位于原位或仅少量碎石排出，转为手术取石。术中发现结石部位输尿管严重病变者16例，占53.3%。其中结石与输尿管严重粘连13例，肉芽组织包裹3例，结石远端输尿管炎症狭窄2例。术后1个月IVU复查，30例患者患侧肾功能全部恢复。

　　B组22例患者经3或4次ESWL治疗后，1例结石排出(成功率4.5%)，21例经KUB复查，结石位于原位或仅少量碎石排出，转为手术取石。术中发现结石部位输尿管严重病变者20例，占90.9%。其中结石与输尿管严重粘连14例，肉芽组织包裹6例，结石远端输尿管炎症狭窄5例。术后1个月IVU复查，17例患者患侧肾功能恢复，5例患侧有肾盂轻度积水。

　　2 讨 论

　　自20世纪80年代以来，ESWL已广泛应用于治疗输尿管结石，取得了满意的效果，并逐步代替了开放性手术[3]。体外冲击波(SW)由能量转换产生，目前碎石机的SW产生均通过高压脉冲放电的形式由电能转换产生。SW进入结石时，在入射界面处会产生压力效应，在到达结石对侧界面时，由于结石到周围液体或组织的声阻降低，就会产生反射性张力波，对结石产生张力效应。一般泌尿系结石的抗拉强度是抗压强度的1/10左右，所以张力的影响大于压力的影响。碎石过程中，当足够强度的SW通过液体时，形成空化效应，这种空化效应表现为气泡瞬间崩解和高速微喷射，在结石表面或内部引发，则会加速结石的粉碎，在人体组织中引发，则会造成损伤。据测算，在65 MPa的SW峰压下，气泡崩解时液体最大喷射速度达770 m·s-1，足以穿透铝箔。

　　本研究B组22例输尿管结石患者经3或4次ESWL治疗后，仅1例结石排出，这说明ESWL治疗2次后再增加碎石次数，碎石成功率很低，但结石部位输尿管严重病变发生率却显著增加，达90.9%。SW在击碎结石的同时，对人体组织、器官也会产生一定的损害，应用不当则导致多种损伤，产生不良反应。研究表明，输尿管在受冲击后会出现尿外渗、肌细胞断裂、收缩力下降等一系列形态和功能改变，输尿管壁呈纤维化改变，周围粘连严重甚至瘢痕化，这样的输尿管已无多少蠕动功能可言。同时，碎石过程中的空化效应既是ESWL粉碎结石的主导机制，也是SW发挥生物学效应的主要因素。空化效应可增加细胞膜的通透性，也可使细胞即刻溶解或延迟性死亡[4]。碎石次数的增加也相应延长了结石在输尿管的停留时间及输尿管梗阻时间，结石在输尿管局部停留时间过长，粗糙的结石表面反复刺激输尿管黏膜，致使输尿管黏膜发生炎症反应并产生肉芽组织，与结石严重粘连甚至包裹结石，不利于结石的进一步粉碎，即使结石被ESWL击碎，也不能排出体外[5]。另外，输尿管结石引起梗阻可使患侧肾功能受损，IVU表现为患肾不显影，这种“无功能肾”现象的发生原因是急性梗阻致患肾血流突然减少及肾内压力增高。短时间内，这是一种可逆性损害，一旦梗阻解除，肾功能即可得到恢复[6]。如果梗阻时间过久，患肾功能严重受损，这种损害就可能成为永久性损害。本研究B组病例由于延长了输尿管梗阻时间，虽经手术解除梗阻，术后1个月IVU复查，仍有5例患者患侧有肾盂轻度积水。

　　A组患者由于减少了碎石次数，降低了ESWL对输尿管的损伤，缩短了结石在输尿管的停留时间及输尿管的梗阻时间，因此与B组相比，输尿管严重病变发生率明显降低，为53.3%，术后1个月IVU复查，30例患者患肾功能全部恢复。

　　综上所述，ESWL治疗输尿管结石时，盲目增加碎石次数并不能提高碎石成功率。相反，经两次ESWL治疗后，增加碎石次数不仅加剧结石部位输尿管壁的病理改变，而且使输尿管梗阻时间延长，加重肾功能损害。因此输尿管结石经ESWL治疗两次后，若结石仍未排出，应尽早改用手术取石。

　　【参考文献】

　　[1]DANIEL J,FRANCIS X.New concepts in the treatment of uretral calculi[J].Curropin Urol,2001,11:373378.

　　[2]周利群，张宁，那彦群.第六届全国腔内泌尿外科及ESWL学术会议纪要[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(6)：422423.

　　[3]EISENBER F,SCHMIDT A.ESWL and the future of stone management[J]. World J Urol,1993,11(2):26.

　　[4]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社，1995:581592.

　　[5]钱蕊勤，霍明东.同侧输尿管内两枚结石的ESWL治疗[J].东南大学学报：医学版，2007，26(5):358359.

　　[6]梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.上尿路结石的急诊ESWL治疗[J].中华泌尿外科杂志，1997，18:347349.