伴有合并症的前列腺增生经尿道电切的围手术处理

　　作者：孙文学,蒋新国　　作者单位：102200 北京市昌平区医院

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　　【关键词】 前列腺电切术 合并症 围手术期

　　1996年2月至2008年6月我院对有合并症的前列腺增生患者106例，经围手术期治疗后再行经尿道前列腺电切术(TURP)，效果良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组106例，年龄56～86岁，平均年龄70岁。均采用TURP。分别伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、糖尿病、肺气肿、脑血栓后遗症等。并发2项以上者占46%。前列腺B型超声测定及肛诊检查Ⅰ度增生18例，Ⅱ度增生42例，Ⅲ度增生40例，Ⅳ度增生6例。术前尿潴留耻骨上膀胱穿刺造瘘35例，其余尿流率测定值为5～11 ml/s,国际前列腺症状评分(IPSS评分)18～35分，平均评分26分。生活质量评分4～6分;平均评分5分。

　　1.2 方法 围手术期个体化准备：针对不同患者的具体情况作好围手术期的准备，对重要脏器功能有一个正确的评估，并做出相应的调整以达到耐受手术的要求。手术采用德国产WOLF电切镜，硬脊膜外麻醉及心电监测，行耻骨上膀胱造瘘，以5%甘露醇低压冲洗膀胱，术中辨认精阜，6点处做标志沟，依次切除各叶，如前列腺过大可部分切除前列腺使尿道腔增宽变直能充分排尿即可。止血后冲出标本，尿道放置Foly尿管，耻骨上放置14号尿管。术后继续控制并发症在有效范围内。

　　2 结果

　　106例患者均能耐受手术，无1例死亡。手术时间25～65 min，平均40 min。2例输血400 ml。发生TURP综合征(TURS)2例。术后出院时测尿流率16～25 ml/s，IPSS评分平均下降20分，生活质量评分1～3分。

　　3 讨论

　　前列腺增生是老年男性的好发病、常见病，并且高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓也好发于老年患者。对于这部分患者采取大手术显然不合适，传统的开放手术对患者创伤大，具有较大的危险性，不宜采用，TURP对患者创伤小、恢复快。但是TURP如果发生TURS很危险，尤其是患有心肺疾患的患者更易发生。所以术前要纠正高血压，控制在160 /100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。抗炎、化痰、止咳、改善肺的通气功能，血糖控制在8 mmol/L以下[1]。

　　为了减少出血，心血管病患者服用阿司匹林在术前2周停用，检查纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)指标，以免术中易出血。对于糖尿病患者根据血糖情况选择，如果口服降糖药物能达到满意效果的术后仍可以继续用药;对于口服药效果差者术前3 d加用胰岛素治疗，使血糖控制在8 mmol/L以下，进食后改为皮下注射，据血糖调整胰岛素用量，平时参考尿糖。肺部疾患也是影响TURP成功的关键，术前常规拍片，对于支气管炎、肺气肿等呼吸道疾患者，术前控制感染，嘱患者戒烟、排痰、深呼吸、改善肺功能，术后协助患者排痰，减少输液量以防心力衰竭。对于肾功能不全的患者有明显梗阻的要先行耻骨上膀胱造瘘引流尿液，改善肾的功能。稳定后再行手术。

　　为了防止TURS出现，我们常规术中行耻骨上膀胱造瘘，低压4%甘露醇冲洗，术后查血K+、Na+、Cl-,进行检测，术后给予电解质液防止水中毒发生。本组2例TURS为高血压患者，虽然经过术前服降压药物，但手术者操作不熟练、电切时间过长，故发生TURS。经利尿、强心、吸氧等处理后病情稳定。所以对于这类患者在一定时间行部分切除前列腺，将梗阻明显的部分切除，以解决排尿问题即可。尽快结束手术减少术中时间。术中严密观察生命体征,以及血糖/血钠。如疑TURS发生，应立即停止手术，并给与速尿、高渗钠。糖尿病患者术中每30分钟监测1次血糖。对于大的前列腺为了加快切割速度可以采用延长切割法或区域切割法[2]。有人提出TURP止血时间长易发生TURS与经尿道气化电切(TURP)合用治疗前列腺增生使手术的安全性明显提高，使高危前列腺患者彻底治愈成为可能[3]。术中采用持续低压冲洗可有效防止TURS。

　　TURP是解决患者排尿不畅很好的方法，比开放手术创伤小、恢复快，但由于易发生TURS是很危险的，麻醉也有一定风险。术前充分合理治疗患者的并发症，使各项功能得到改善，能耐受手术关，术后作相应的妥善处理，对伴有其他并发症的患者这种手术方式是值得推广的。

　　【参考文献】

　　1 单玉喜，薛波新，颜纯海，等.经尿道前列腺汽化电切治疗良性前列腺增生的围手术期处理.中国微创外科杂志,2003，3:509510.

　　2 文斌，李刚，覃庆平，等.经尿道气化电切治疗高危前列腺增生症.华夏医学杂志，2006，19:11411142.

　　3 杨茔,沈明康,江鱼，等.经尿道联合应用电气化切割治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，2000,21:168170.