经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石63例

　　作者：吴优，李华镭，何崇生，成 兵，李文光，郭 新，蔡 波 作者单位：南通大学附属医院泌尿外科，南通226001

　　【摘要】 目的:探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的疗效。方法:自2006年3月起应用经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石63例，其中曾行体外冲击波碎石(ESWL)失败10例。结果:一次碎石成功率92.06%(58/63),术中3例上段较大结石碎石片上移至肾盂,术后行ESWL，1例进镜困难改开放手术,术后平均住院时间5天。结论:经输尿管镜钬激光碎石是一种治疗输尿管结石安全、高效、创伤小、恢复快的方法,是ESWL术失败后治疗输尿管结石的首选方法。

　　【关键词】 输尿管结石;体外冲击波碎石;钬激光;输尿管镜

　　钬激光具有安全可靠、创伤轻微、切割能力卓越、实用性强等特点。1993年Saver首次报道了应用钬激光治疗上尿路结石,随着内镜技术的飞速发展，钬激光在泌尿外科的运用越来越广。由于其对周围组织热损伤的风险很低，已逐渐成为腔内碎石的“金标准”。我院自2006年3月起在输尿管镜下应用钬激光治疗输尿管结石63例取得较好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者63例，男39例，女24例;年龄16~65岁，平均41岁;输尿管上段结石12例，输尿管中段结石21例，输尿管下段结石30例;左侧输尿管结石30例,右侧33例。结石直径0.8~2.4 cm，平均1.3 cm。结石合并输尿管息肉11例，合并狭窄3例，曾行体外冲击波碎石术(ESWL)失败10例，曾行输尿管切开取石5例。B超或静脉尿路造影(IVU)均提示患侧肾脏有不同程度积水和肾功能减退。

　　1.2 方法 连续硬膜外麻醉或全麻，取截石位，导丝引导下置入StozeF8 输尿管硬镜。应用美国科依人钬激光机，功率设置0.5~1.5 J/8~10 Hz。用钬激光束红光瞄准结石依次从边缘开始将其击碎成直径3 mm以下的碎块。合并息肉者11例，其中9例用钬激光在其基底部将其汽化切除，另2例因结息肉很小未予处理;合并狭窄者3例中2例用钬激光将狭窄环切开再行碎石。术中碎石块直径<3 mm者,直接用异物钳夹取,较大结石将光导纤维自操作腔插至结石处,粉碎后用异物钳夹取。常规留置双J管，2~4周内复查予以拔除。

　　1.3 结果 本组一次碎石成功率92.06%(58/63)。1例膀胱三角区黏膜炎症，水肿伴出血，输尿管开口不清，输尿管镜入镜困难而放弃手术，1周后再次手术成功。1例输尿管迂曲成角，插镜困难，输尿管镜不能到达结石部位而改开放手术。另有3例因残余结石移位至肾盂，后行ESWL本组均未出现输尿管穿孔及黏膜撕脱等并发症。平均手术时间26分钟。住院时间3~10天，平均5天。术后2~4周复查，结石排净率87.30%(55/63)。

　　2 讨 论

　　钬激光波长为2100 nm,能通过软光纤传播。钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化,产生微小气泡,将能量传至结石,使结石粉碎,其瞬间峰值高达10 kW,具有极佳的切割和汽化功能,故能将最硬的结石粉碎。其组织穿透深度<0.4 mm,对周围组织热损伤也很小[1]。结合本组病例我们有如下体会：(1)输尿管镜操作时注意进镜时动作轻柔,保持管腔清晰,注意导管和导丝的引导[2]。进入输尿管开口时可采用旋转、下压、抖动等方法。要注意几个生理狭窄，在上镜过程中如出现输尿管扭曲明显而上镜困难,可适当抬高患侧腰部以利上镜,但切不可暴力上镜,以免输尿管穿孔;(2)术中结石可能上移至肾盂，可采用以下方法避免：①钬激光碎石中注意设定功率不宜太大,因为功率越大结石越易移位、激光可采取低能量、低频率[3];②在处理输尿管上段结石时,尽可能控制冲洗液流速, ,可采用手动注水加压以利于精确控制，甚至暂停冲洗;③碎石部位从结石边缘开始,逐步击碎，避免从中心开始碎成大块,否则易造成结石移位或输尿管损伤;④以异物钳取出残石或下拉残石后再次碎石;⑤抵近结石时注意控制光纤或者导丝伸出的长度，以防推动结石上行;⑥套石篮套住结石后再碎石;(3)对于输尿管结石合并输尿管息肉，术中应彻底清除黏附在息肉上的结石， 因为这种(下转第213页)结石不能自行排出， 而且还可能导致术后结石复发。如结石与管壁黏连较重， 可用异物钳将结石清除干净，不使用钬激光，避免损伤输尿管壁。对于息肉， 不要过于强调彻底切除以免增加输尿管壁穿孔的危险性;(4)术后常规留置双J管有助于防止继发黏膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻,防止排石过程中造成感染或肾功能减退。如操作中有不严重的穿孔,因双J管的引流和支撑作用,保守治疗仍可治愈。

　　本组结果显示经输尿管镜钬激光碎石创伤小，且疗效确切,并发症少。当输尿管结石>1.0 cm时，或反复多次碎石结石周围黏连严重及合并息肉形成时, ESWL往往不易成功[4]，经输尿管镜钬激光碎石应当是其首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等. 钬激光治疗泌尿系结石365例报告[J]. 江苏医药，2002，28(6)：401-402.

　　[2] 何国伟,尹 杰,吴开俊,等. 斑马导丝在尿路手术中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志,2002,17(11):610-611.

　　[3] 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京:北京大学出版社,2004:112-113.

　　[4] 庞自力,肖传国,曾甫清,等.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(10):691-693.