脑血管病患者29例猝死原因分析

　　作者：王道珍 于丽瑛 　　 作者单位:264400 山东省威海市文登中心医院神经内科

　　【关键词】 脑血管病;猝死;病因分析

　　猝死是一种非常紧急而严重的情况，往往突然发生，迅速死亡，即使住院患者也措手不及，本文就我院神经科1998年4月～2002年6月间住院的脑血管病患者3078例中发生猝死的29例分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男20例，女9例，男∶女为2.2∶1;年龄48～80岁，中位年龄64岁。猝死患者占住院脑血管病患者0.94%。

　　1.2 原发疾病 经CT或MRI确诊为脑出血6例，其中桥脑出血2例，右丘脑出血2例，右基底节出血2例;蛛网膜下腔出血6例;脑梗死17例，其中脑干梗死13例(10例临床诊为小脑后下动脉血栓形成，2例为桥脑梗死，1例为桥脑及左小脑梗死)，3例为基底节区脑梗死，1例左颞枕叶梗死。有冠心病史19例，其中4例有心肌梗死史，高血压病史21例，风湿性心脏病2例，心房纤颤6例，糖尿病史4例，肾功能不全1例，慢性支气管炎1例。

　　1.3 猝死前表现 所有患者均无明显的意识障碍，25例意识清，4例轻度嗜睡。原发病起病到死亡时间在46h～31d。所有脑出血患者及蛛网膜下腔出血患者均住院在10d以上(11～31d)，复查CT出血吸收或明显好转，脑梗死患者病情稳定或可以下地行走，有的即将出院，根本无病情危重变化的临床迹象，其中2例入院到死亡时间46h以内，入院诊断小脑后下动脉血栓形成，病情突变死亡。猝死前表现呼吸困难、紫绀15例，大汗淋漓、呼吸不规则5例，突然尖叫一声后猝死4例，睡眠中死亡2例，下地活动时突然昏倒死亡1例，抽搐2例。

　　1.4 猝死前心电图表现 有记录者17例，频发室早、多源性室早2例，室速1例，窦性停搏、一度至三度房室传导阻滞2例，窦速、前间壁陈旧性心肌梗死 并ST-T改变2例，窦缓2例，窦速、心电轴右偏伴右束支阻滞2例，急性前间壁、下壁心肌梗死1例，Q-T间期延长1例，窦性心律，ST段略低2例，正常者2例。

　　1.5 猝死原因 心源性猝死11例占37.93%，窒息死亡7例占24.14%，肺栓塞5例占17.24%，再出血6例占20.69%。

　　2 讨 论

　　猝死是指意想不到的、非外力引起的突然死亡，时间规定文献报道不一，有1h内、6h内及24h内[1] 。本组病例均为脑血管病患者住院后病情突变6h内死亡者，总结本组病例显示引起猝死主要原因包括以下几点。

　　2.1 心源性猝死 本组心源性猝死11例，占全部病例的37.93%。其中冠心病7例，心肌梗死1例，心律失常3例，前二者占72.7%与文献报道相近似[2] 。发病年龄平均64.9岁，脑出血2例，脑梗死9例。脑血管病患者多伴高血压，常合并冠状动脉病变。文献报道脑卒中常引起心脏结构和功能异常包括心电图复极改变、心律失常、心肌结构损害等[3] 。这些改变除原有心肌缺血损害外，卒中导致的自主神经功能失调(可持续到病程1个月)、血浆儿茶酚胺升高可能起重要作用，可能是卒中患者发生猝死的主要原因。因此脑卒中患者应密切注意心脏功能的监测，尤其是早期有心电图异常者，必要时动态心电监测，及时发现某些高危因素，及时选用抗心律失常药如β-阻断剂、钙拮抗剂，防止心源性猝死的发生。

　　2.2 窒息 本组死于窒息7例，占24.14%。由于老年人发生脑血管病后多伴有吞咽功能障碍，尤其是多发性脑梗死或脑干血管病时更易出现，使咳嗽反射下降或消失，吞噬功能差引起呛咳、吸入性肺炎、气管感染、痰液增多黏稠阻塞气道。另外进餐过多过快可直接窒息死亡。本组死亡的病例均为小脑后下动脉血栓形成的患者，因服药或进食窒息致死，其中1例因为鼻饲时咽部分泌物返呛窒息死亡。因此对此类患者的护理应特别关注，及时清除咽喉部分泌物，保证气道畅通。

　　2.3 肺栓塞 死于肺栓塞5例，占17.24%。肺栓塞常见栓子来源为血栓性静脉炎，见于心脏病、肿瘤、妊娠分娩、血液病、糖尿病及长期卧床等。连续卧床7天，血流速度减慢到最低点，深静脉血栓发生率与卧床时间有关[4] 。本组患者有4例脑出血，1例脑梗死合并有糖尿病、心脏病，卧床时间均在15天以上。本组肺栓塞发生除与患者长期卧床血液淤滞有关外，与患者饮食差，大剂量应用脱水剂及应用止血剂加重血液淤滞，使血液黏度增加，血凝固性增高，促发血栓形成有关。本病无特异临床表现，误诊率在80%以上 [5] 。因此应强调早期康复训练，防止深静脉血栓。

　　2.4 再出血 本组6例均为蛛网膜下腔出血复发死亡，占20.69%，经脑脊液检查证实，其发生时间为11～15天，尤其在某些诱因如情绪激动、用力排便等因素下诱发。猝死原因与再出血后急剧颅内压增高、脑疝形成、急性神经源性肺水肿及迷走神经兴奋性突然增高继发心脏骤停有关 [6] 。此类患者应绝对卧床休息，避免诱发因素，保持安静的休息环境，适时应用通便药物，同时及早清除病因是防止复发的根本措施。

　　另外从本组资料看，本组猝死患者中脑干血管病15例，占本组人数51.72%，其中窒息7例，肺栓塞2例，心源性猝死6例。脑干是基本生命中枢所在，对呼吸及心血管机能进行调节，电刺激脑干网状 结构可引起心电图异常、血压升高、心动过缓，刺激交感神经如星状神经节产生室性心律失常[7] 。因此在原有心脏病轻度病理变化的基础上，脑干发生病变造成上述部位缺血水肿、软化坏死，通过植物神经反射性使冠状动脉痉挛及产生各种心律失常，发生猝死。有报道脑卒中可导致心率变异性(HRV)降低，HRV可明显反映副交感神经作用机制，提示心脏副交感神经活性降低是迷走神经功能障碍所致[8] ，Odemuyiwa等[9] 证实了HRV降低可作为猝死的独立而可靠的预后指标。本组猝死患者中脑干卒中占多数与此机制也有关。

　　总之，心、脑血管疾病往往同时发生或先后发生，在防治脑血管病的同时注意心血管病的防治，尤其在老年人，脑干血管病发生后更加小心，以防猝死。

　　参考文献

　　1 马光正.猝死22例临床分析.实用医学杂志，1995，11(3):151-152.

　　2 谷玉华，边真哲.中老年心性猝死临床分析及观察.黑龙江医药科学，2002，25(1):120.

　　3 李长清，董为伟.脑卒中对心脏的影响.国外医学内科学分册， 1996，23(3):113-115.

　　4 冯周琴，主编.实用血栓病学.河南:河南科学技术出版社，1995. 8，236-245.

　　5 贾玉芹.肺栓塞28例临床分析.山东医药，2003，43(7):67.

　　6 王忠功，张东君.蛛网膜下腔出血猝死原因分析.医学综述，1998， 4(10):540-541.

　　7 吴逊.癫痫病人原因未明的突然死亡.临床神经病学杂志，1995，8(6):372-374.

　　8 傅立新，赵建国，吴敬，等.不同部位急性脑卒中患者心率变异性分析.中国急救医学，2002，22(4):219-220.

　　9 Odemuyima O，Maliu M，Farrell T，et al.Comparison of the predictive Characteristics of the heart rate variability index and left ventricular ejec-tion fraction for all cause mortality，arrhythmic vents and sudden death af-ter acute myocardiol infarction.Am J Cardiol，1991，68(5):434-439.