肾移植术后霉菌感染的治疗体会

　　作者：陈峰 赵永伟 郝晓航 作者单位：泰安市中心医院

　　【摘要】 目的：探讨肾移植术后并发不同部位霉菌感染的临床表现和诊治。方法：对312例肾移植术后并发霉菌感染的20例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：临床治愈17例，死亡3例。结论：肾移植术后，早期应用ALG免疫抑制药物，将增加霉菌感染的几率。霉菌感染患者经确诊后，及时停用广谱抗生素，减少免疫抑制剂的用量。对已感染霉菌者可及时应用大扶康、酮康唑及伏立康唑等抗霉菌药物以及全身支持治疗。

　　【关键词】 肾移植术后;霉菌感染;治疗

　　霉菌感染为肾移植后严重并发症之一，是造成患者死亡的重要原因之一。如何正确、及时地诊断霉菌感染，并给予适时、准确地给予合理的药物治疗，关系到移植肾病人的近、远期存活率,也直接影响到肾移植的效果[1]。为了解与掌握肾移植后霉菌感染的临床特征，指导临床实践中对霉菌感染的诊断与治疗，对我院1994年1月～2006年12月期间肾移植入院患者中312例严重感染病例进行了回顾性研究，现将结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组20例中，男15例，女5例,年龄最小21岁，最大65岁，中位数39.6岁。霉菌感染发生的时间，最早术后20 d，最晚术后4个月。其中术后1月内感染者1例，2月～3月者18例,3月以上者1例。

　　1.2 诊断方法

　　本组20例，经3次～5次血培养、尿、痰涂片、大便查霉菌，结果16例肺部感染，其中白色念珠菌9例，曲霉菌2例;移植肾输尿管白色念珠菌感染1例;消化道霉菌感染3例，其中白色念珠菌2例，曲霉菌1例。

　　1.3 主要临床表现

　　体温38.5 ℃～39.6 ℃ 12例，38 ℃～38.5 ℃ 2例，37 ℃～38 ℃ 6例，16例肺部感染中，3例发生口腔黏膜、咽腔广泛糜烂,咯黄色粘稠痰，心慌闷气，肺部闻及干湿性口罗音，另外10例除呼吸道症状外，口腔黏膜片状溃疡，3例仅有轻度咳嗽;胸部X线平片检查，3例双下肺片状模糊阴影，7例肺纹理增粗，余无阳性发现;3例消化道霉菌感染者中，大便呈泡沫样脓血便，伴里急后重，后期出现腹胀，1例移植肾输尿管感染者继发于吻合口狭窄梗阻。本组20例均应用广谱抗生素，最长者23 d，最短者8 d，并且自术后2 d起应用短期抗排斥药物ALG，疗程5 d。

　　1.4 治疗

　　对肺部感染的16例患者，均先停用广谱抗生素，应用大扶康(200 mg/d～400 mg/d)，应用5 d～7 d。症状控制后继续服用抗真菌药物如酮康唑(0.2 g,每天2次)总疗程7 d～17 d，并加强全身支持治疗。对于应用大扶康效果不理想的病例，改用伏立康唑静脉滴注负荷剂量(第1个24 h)每12 h给药1次，每次6 mg/kg(适用于第1个24 h)维持剂量(开始用药24 h以后)每日给药2次，每次4 mg/kg，应用7 d～14 d。

　　1.5 结果

　　本组20例中，治愈17例，包括16例肺内霉菌感染和1例移植肾输尿管感染，死亡3例，死亡病例均为消化道霉菌感染合并腹胀者。

　　2 讨论

　　肾移植术后并发症有多种,但霉菌感染仍是造成肾移植失败及死亡的主要原因[2]。本组发病率为6.41%，其主要原因是肾移植术后，应用了大量免疫抑制剂,尤其早期短期应用ALG，使机体细胞免疫功能低下，促使寄生于人体霉菌复活增殖，由条件性致病菌引起感染。本病开始感染症状不典型，多数只有低热或者口腔黏膜点状溃疡，本组11例除上述症状外，胸部X线摄片无阳性体征发现，这与术后使用免疫抑制剂和广谱抗生素有关，掩盖了部分症状,给早期诊断造成困难。

　　分析肾移植术后易发生霉菌感染的原因有以下几方面：(1)肾移植患者使用免疫抑制剂，使机体免疫力下降，为体内霉菌的蔓延和体外霉菌的侵入打下了基础。(2)术后过分强调防止细菌感染，轻微感染时长时间应用强效广谱抗生素，造成体内正常菌群失调，为霉菌的聚集、增殖、入侵创造了条件[3]。本组20例患者均因发热而应用广谱抗生素。(3)免疫抑制剂本身的副作用，如硫唑嘌呤等引起白细胞减少，口服环孢素，引起肝损害，这些因素进一步削弱了机体的抵抗力，因而霉菌易通过呼吸道、泌尿道等部位侵入机体引起感染。

　　Richard等认为肾移植术后2周内发生感染少，2周～1个月内因激素用量大,免疫制剂应用，所以感染发生率较高[4]。本组霉菌感染发生于术后2周至1个月内占5%,2月～3月者占90%，3月以上者占5%。其中肺部的霉菌感染较消化系统和泌尿系统霉菌感染常见。白色念珠菌可寄生于健康人体口腔、上呼吸道,带菌者可达27.4%[5]。因此,即使是痰培养1次阳性也不能确诊，只有在痰培养多次阳性，并结合临床表现,才可诊断。但我们认为在血培养中即便只出现一次阳性，也要引起足够重视,予以预防性真菌治疗。

　　霉菌感染可侵犯多种组织器官，其中又以肺部感染率最高，本组16例，可占80%。我们体会对肾移植术后无法解释持续性发热，或疑有肺部感染，胸部X线平片无异常，仅肺纹理增粗者,应引起重视，需反复作痰涂片、尿、血、大便等霉菌培养，有助于对霉菌感染的诊断，本组20例均经多种途径直接镜检和培养，结合临床症状作出诊断。

　　治疗体会：(1)分析死亡的3例病人，就诊时间晚，院外广谱抗生素应用时间长是主要的原因，以致来院就诊时错过最佳就诊时机，已经出现腹胀等重症感染的征象，此时再应用各类抗霉菌药物效果均不理想。(2)首先要停用或减用免疫抑制剂，ALG为多克隆抗淋巴细胞球蛋白，它能通过经典的补体结合系统溶解淋巴细胞;封闭T淋巴细胞抗原及增加抑制细胞;结合网状内皮系统吞噬淋巴细胞。故用其治疗“耐激素性急性排斥”是可行的，但同时应用抗生素预防感染的发生。(3)一旦出现发热并伴有呼吸困难、血象及胸片异常者，需及时应用物理降温，持续高流量吸氧，高热量、高维生素等全身支持疗法。(4)迅速停用广谱抗生素治疗，针对病原菌应用抗霉菌药物，同时配合激素减少肺间质炎性渗出。只有当机体促炎和抗炎两方面作用达到平衡时，才可避免病情的进一步发展，从而维护内环境的稳定。要做到早发现、早用药，这样才能使持续高热得到迅速缓解。

　　【参考文献】

　　[1] 于立新,徐 健,马俊杰,等.肾移植术后近期发生高热的诊断及治疗.中华泌尿外科杂志,1995,16(11):676～678.

　　[2] 黄绍光主编.肺内科新进展.北京:人民卫生出版社,2000:221.

　　[3] Uchida K,Nakayama H,Yoshida K,et al.Opportunistic pneumonia after kidney transplantation.Nikon Kokyuki Gakkai Zasshi,2001,39:166～171.

　　[4] Richard M.Pulmonary complications of renal transplantation,A survey of patients treated by low-dose immunosuppression.Radiology,1978,1(1):126.

　　[5] 常江平，陈 勇.肾移植术后并发霉菌感染.中华器官移植杂志,1992,13(3):136.