前列腺癌漏诊6例原因探析

　　作者：宋海龙 信晓伟 徐中华

　　【关键词】 前列腺癌;前列腺增生症;前列腺摘除术

　　前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，其晚期症状极易和前列腺增生症状相混淆。我院1995-2004年收治前列腺增生症232例，其中有6例为前列腺癌漏诊者，现结合文献报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1 对象 本组6例，年龄58～76岁，平均67岁，病程6个月2例，1年3例，2年1例，出现排尿困难3例，尿潴留2例，其中1例有肉眼血尿。

　　1.2 方法 本组直肠指诊前列腺Ⅱ～Ⅲ度增生，质地中等，表面光滑2例，可扪及韧性结节者4例，中央沟消失者1例，中央沟变浅者5例。术前B超检查示前列腺横径45～63 cm，直径40～58 cm，前后径30～45 cm，其中2例有12 cm和18 cm强光团，2例前列腺不均匀改变，包膜光滑完整，残余尿量30～96 ml，平均66 ml。前列腺特异性抗原(PSA)2280～4742 ng/L，胸片正常，均行开放性前列腺摘除术，术后病理证实为前列腺癌。

　　2 结果

　　6例行双侧睾丸切除术及内分泌治疗。其中1例28 d后出现肉眼血尿，全身骨骼疼痛。再次入院检查，胸片及骨盆片示肋骨和骶骨有转移灶。PSA高出正常值1倍多，CT扫描示前列腺癌，直肠指诊可能及硬块，其余5例均在术后3～6个月出现排尿困难、尿潴留、血尿、全身骨骼疼痛，直肠指诊前列腺窝处可触及质地坚硬且固定的肿块。PSA高出正常值1～3倍，CT检查报告为前列腺癌，胸片及骨盆片报告分别有肺部、肋骨、骨盆、股骨远处转移灶，穿刺活检病理报告为前列腺癌，术后0.5～1.5年死于前列腺癌。

　　3 讨论

　　3.1 临床特征及诊断 在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限未侵犯前列腺周围的组织结构，往往无明显的临床症状。随着肿瘤的不断发展，前列腺癌将会表现出膀胱出口梗阻症状、局部浸润症状和转移性症状。临床上前列腺癌获得诊断时，80%的病例已有转移。本组诊断要点：①年龄偏高;②直肠指诊发现前列腺结节;③B超发现前列腺结构不均质;④PSA测定：即使DRE检查阴性，血清PSA低于40 ng/ml，也不能排除发生前列腺癌的可能，应行前列腺穿刺活检。

　　3.2 漏诊原因 ①前列腺癌在基层医院较少见，早期临床表现不典型，缺乏特异性症状和体征;②临床医师缺乏对前列腺癌的认识和重视，没有综合性深入细致地分析临床资料;③仅仅满足于前列腺增生症的诊断;④缺乏必要的影像学检查和穿刺活检病理学检查。

　　3.3 提高前列腺癌确诊率的措施 前列腺癌的早期诊断水平直接影响治疗和预后。如何提高术前诊断率，主要在于临床医师加强对本病的认识和重视，综合分析临床资料，深入细致做好物理检查和特殊检查。①直肠指诊(DRE)：DRE是诊断前列腺癌的最基本方法。对前列腺增生结节患者尤应引起重视，必须常规行前列腺穿刺活检并随访。②B超检查，尤其是经直肠超声检查(TRUS)是诊断前列腺癌的一种非常有价值的手段，它可以帮助医师检查患者的前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小，其敏感性及准确率分别为71%～91%和80%～94%[1]，还能帮助引导医师进行前列腺可触及或不可触及的病变的穿刺活检。③前列腺特异性抗原(PSA)测定：PSA是一种蛋白酶，通常只能在前列腺和精液测得。如果在血液中测得PSA存在，往往可作为患者发生良性或恶性前腺病变的标志。

　　但30%前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法[2]。④前列腺穿刺活检：最近研究发现，即使DRE检查阴性、血清PSA低于正常值的患者仍有30%前列腺穿刺活检发现前列腺癌的可能性。如果PSA升高，DRE检查异常，超声检查发现低回声病灶，应行TRUS引导下的前列腺活检术。⑤进行必要的影像学检查：对于BPH患者，在疑有前列腺癌存在时应行CT检查。盆腔其它部分的CT可采用10 mm层厚扫描，而前列腺癌的病人应用5 mm层厚连续扫描，且应做静脉增强CT检查以增加病变与正常组织的对比。由于CT检查不能显示正常前列腺的三个带(外周带、中央带和移行带)，加之多数肿瘤组织X线密度与正常腺体近似或相同，因此，CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于磁共振(MRI)。MRI有很好的软组织分辨率，能三维成像，并可选择不同的扫描参数和序列成像。因此，MRI对前列腺的检查优于其它影像学方法。⑥针刺标本病理检查：当在不同区域穿刺活检取得标本时，应把不同的标本放入不同的小瓶中，标记好其活检部位。病理切片除连续取材、常规取材和常规切片外，反复多处取材切片可避免过高的假阴性率，避免漏诊和误诊。

　　参 考 文 献

　　1　Ford TF,Butcher DN,Masters JRW,et al.Immunocytochemical localization of prostate specific antigen:specificity and application to clinical prostate[J]. Br J Urol,1985,57:50

　　2　吴介平.吴介平泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，2004. 1076,1134

　　1 庆云县人民医院泌尿外科 253700;

　　2 齐鲁医院泌尿外科