硬性输尿管肾镜临床应用体会

　　作者：杨锡刚，王小红，宋举峰，李 勇 作者单位：(解放军第546医院 外科，新疆 乌鲁木齐 841700)

　　【关键词】 硬性输尿管肾镜;上尿路疾病;镜检

　　近年来，随着泌尿腔内技术的发展，以及输尿管肾镜设计和制作的改进，输尿管肾镜的临床应用越来越广泛，我院自2002年5月—2008年3月，临床应用硬性输尿管肾镜诊治上尿路疾病120例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组120例，男83例，女 37例，年龄 18~65岁，平均32.5岁，执行硬性输尿管肾镜检查以用于诊断和治疗上尿路结石、梗阻、血尿和双-J管滞留。术前均行KUB、IVU、B超和血Cr、BUN等检查。

　　1.2 设备及材料 采用设备为国产HAWK8.5硬性输尿管肾镜，美国CIRCON电视监视系统，TPN-3L袋，4F~6F输尿管导管或金属导丝，5F、6F、7F双-J管，18F~20F三腔气囊尿管。

　　1.3 方法 选择硬膜外麻醉或腰麻，以输尿管导管或金属导丝引导，液压灌注辅助下，用上挑法进镜，边进镜边观察输尿管腔内有无结石、赘生物、管腔有无扭曲、狭窄、黏膜的色泽、血管纹路是否清晰、光滑。镜检后常规留置输尿管内支架或留置导尿，根据病变性质及镜检过程中操作情况，留置1~8周。术后抗感染、保持引流管通畅及多饮水。

　　1.4 结果 120例中，成功置镜105例(占87.5%)，未置入15例(占12.5%)。发现肾盂、输尿管结石87例，输尿管狭窄21例，肾盂、输尿管肿瘤7例，双-J管滞留5例。发生输尿管穿孔2例，术后肾绞痛、高热3例。

　　2 讨论

　　2.1 自1984年Goodmen等首先报道应用经尿道输尿管镜技术处理输尿管远端疾病后，输尿管镜技术在泌尿外科的应用越来越广泛。它在对输尿管疾病及部分下尿路疾病的诊治中体现出创伤小、效果好和安全性高等优点。输尿管疾病因管腔小、位置深等特点，应用临床常用的检查方法诊断输尿管阴性结石、息肉、肿瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往难以达到满意的诊断效果，而输尿管镜可以直视下结合活组织检查明确诊断。

　　2.2 在治疗方面，许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代，特别对输尿管中、下段结石，采用输尿管镜直接取石或联合腔内碎石的治疗成功率达90%以上，疗效接近或优于体外震波碎石，本组在输尿管肾镜下成功实施气压弹道碎石术45例。

　　2.3 近年来随着双-J管内引流的广泛应用，双-J管远端上移滞留于输尿管内的病例时有发生，对此类意外情况，无法经膀胱镜取出者，可采用输尿管肾镜技术一次取出。我院曾发生过5例输尿管切开取石和肾盂成形术后双-J管上移，滞留于输尿管内，后经该项技术成功取出4例。

　　2.4 置镜操作的关键是进镜、上推窥镜时保持管腔清晰，操作时视野清晰。置镜操作时应先经输尿管镜器械操作通道插入4F~6F输尿管导管，采用上挑法在输尿管导管引导下进镜，镜体插入过程要注意3个生理狭窄处。操作过程中必须保持视野清晰，只有看清导丝及管腔后才能推进镜体。正常输尿管黏膜呈粉红色，一旦看到银白色网状纤维切忌再推镜，此时多易穿孔。本组发生穿孔2例，及时中止镜检，输尿管内留置双-J管4周后，未出现尿瘘及狭窄。

　　2.5 输尿管狭窄时，先将导丝或细输尿管导管穿过狭窄处，在导丝引导下利用输尿管肾镜尖端扩张狭窄处，或结合扩张气囊进行扩张后，再将输尿管镜体通过狭窄段，掌握适当力度，避免用力不当、角度不正，必要时适时中止镜检。本组15例，因未通过输尿管生理性和病理性狭窄部位而中止镜检。

　　2.6 国内报道应用硬性输尿管镜的并发症发生率约为2%~8%。常见并发症包括输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。本组发生5例并发症，输尿管穿孔2例、术后肾绞痛和高热3例，发生率为4%。为预防并发症，术前对适应证应严格掌握，精心准备器械，操作时应注意保持视野清晰，避免粗暴操作、盲目抽推导管，注意输尿管正常生理弯曲，沿导管推镜，术中不宜反复进镜，术后常规留置输尿管内支架1~8周，此外尚需良好的麻醉效果以保证输尿管的松弛。本组3例输尿管结石患者，因术中操作时间较长(1.5 h)，导致输尿管平滑肌痉挛，肾盂较长时间生理盐水持续压力灌注，术后出现患侧肾绞痛、高热，经输尿管内留置双-J管、膀胱内留置三腔气囊尿管、抗感染及对症治疗1周后，症状消失。因此，镜检或治疗操作时间应控制在1 h 内。