尿道断裂伤的急诊处理

　　作者：王穗青，严共全，黄海涛

　　【摘要】 目的 探讨尿道断裂伤的急诊处理措施。方法 对1992～2005年急诊处理的12例尿道断裂伤患者进行回顾性分析。结果 11例急症手术恢复尿道连续性，其中9例术后拔除尿管排尿通畅。2例排尿费力，经扩张尿道后恢复正常。1例行耻骨上膀胱造瘘，3个月后施行二期手术。结论 球部尿道断裂伤可即行尿道修补。后尿道断裂伤，如病情条件及医生经验允许，可考虑急诊尿道吻合术或尿道会师加牵引术。反之，应以耻骨上膀胱造瘘术为宜。

　　【关键词】 尿道;断裂伤;急诊处理

　　尿道损伤是泌尿外科的常见疾病，多由于骨盆骨折或会阴骑跨伤引起，部分合并多脏器损伤，患者处于休克状态。损伤后尿道的病理转归很大程度上取决于急诊处理是否得当，因此，尿道断裂伤在急诊情况下选择适合的治疗方法很重要。现将我院1992～2005年急诊处理的12例尿道断裂伤病例总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组12例，均为男性，年龄20～36岁。均有明确外伤史，如车祸、高空坠落、会阴骑跨伤。表现为不能自行排尿、尿道滴血，下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗，会阴部触痛明显，以及其他脏器损伤(如头、胸、腹部外伤，骨盆骨折及四肢骨折)的相关临床表现，不同程度地休克。其中前尿道断裂伤6例，后尿道断裂伤6例，所有患者试行放置导尿管均失败。

　　1.2 急诊处理方法 积极抗休克治疗，迅速判断全身病情及尿道损伤程度和决定手术方式。1例因病情太重仅施行单纯耻骨上膀胱造瘘术，3个月后施行二期手术，切除尿道狭窄瘢痕段，重新做尿道吻合术。其他病例病情稳定后即手术探查尿道。采取会阴部切口或下腹正中切口，清除血肿及外渗尿液，以下述方法恢复尿道连续性：(1)尿道对端吻合术9例。经尿道插入导尿管，找到远侧断端予以修剪，再将远端尿道游离1～2cm，以减少吻合张力，留置F18号导尿管，近端尿道修剪后与远端尿道断端以3-0肠线间断吻合。(2)尿道会师贯穿前列腺会阴部结扎固定术1例。引入导尿管后，在前列腺尖部以丝线横行两端贯穿1针，然后改用直针将丝线两端于会阴部两侧引出，垫衬纱布结扎固定。(3)尿道会师气囊尿管牵引术1例。

　　2 结果

　　行前尿道对端吻合6例，术后拔除尿管自行排尿通畅;后尿道对端吻合3例，拔除尿管后出现排尿费力2例，经2个月定期扩张尿道恢复正常;行尿道会师术气囊尿管牵引及贯穿前列腺会阴结扎固定术各1例，术后尿流通畅。1例膀胱造瘘者3个月后行尿道瘢痕切除吻合，拔除尿管后出现尿道狭窄，经6个月定期扩张尿道，排尿症状改善。术后排尿通畅，本组出现3例阳痿，无尿失禁。

　　3 讨论

　　男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道，后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%～25%[1]，且大多伤势较重，伴有不同程度地休克。急症时首先应抗休克治疗，同时检查有否其他器官和组织损伤，然后判断尿道损伤的程度。根据外伤史、伤后不能自行排尿、尿道口滴血，会阴部淤肿、触痛，肛检前列腺位置变异、移动度增大，尿道造影发现有造影剂外渗，骨盆摄X线片情况，试插尿管失败等，应考虑为尿道断裂伤。

　　3.1 球部尿道断裂伤 可即行尿道修补，尿道吻合采用外翻褥式缝合法，留置导管，2周后拔除尿管，可不必定期扩张。本组前尿道对端吻合6例，效果满意。若伤员来诊较晚，局部已有感染，应只做膀胱造瘘，尿外渗处做多处切开引流，待后期处理。

　　3.2 后尿道断裂伤 关于后尿道断裂伤的急诊处理方法，主要有2种意见。

　　3.2.1 病情允许即行手术 清除耻骨后外渗尿液和血块，清除碎骨片，重建尿道连续性，避免了血块、尿液消散形成尿道瘢痕组织，造成日后治疗上的困难。(1)早期行尿道吻合。组织弹性好、无瘢痕粘连，可以达到解剖对位。但手术费时，创伤大，易加重骨盆骨折、出血和神经损伤。本组3例急诊行后尿道吻合手术，其中2例出现术后尿道狭窄，经2个月扩张后痊愈。(2)尿道会师术，如不做牵引复位易发生严重的尿道狭窄[2]。尿道牵引固定方法主要有：①气囊到尿管牵引简单易行，但牵引的方向、力度、时间难以掌握且有发生尿失禁之虑。本组亦有1例采用该法手术，效果良好。②贯穿膀胱颈会阴缝扎固定术[3]。插入导尿管后用直针贯穿膀胱颈部，缝线两端以会阴部引出结扎固定，使尿道两断端对合。我们采用史时芳等的方法[4]，用丝线于腹侧前列腺尖部包膜做一横行缝合，然后将缝线用直针引出会阴固定。用此法进行1例手术，操作简单，对合理想，效果亦好。③前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定，使尿道两端对合，恢复尿道连续性。由于骨盆骨折所造成的骨折移位，如前列腺尖缝合固定于移位的耻骨联合时，拔除尿管后，尿道将处于移位状态，严重影响尿道的对端愈合。

　　3.2.2 仅做单纯膀胱造瘘 一些学者主张骨盆骨折合并后尿道损伤时，对盆腔及膀胱周围不进行任何操作，仅做耻骨上膀胱造瘘术，待后再行二期尿道修补术。理由是：(1)患者常伴有多器官损伤及休克，清除盆腔血肿时会引起耻骨后大出血，加重病情。(2)开放性修复手术使闭合性骨盆骨折变为开放性，易受感染。(3)手术损伤可造成或加重阳痿和尿失禁。本组有1例合并伤严重者采用此方法。手术简单，但有二次手术痛苦，且修复手术难度加大，成功率低，再次手术率高[5]。以上2种意见目前尚未统一，我们认为在急诊处理时：(1)如果病情、设备、条件、医生经验允许，可考虑急诊尿道吻合术或尿道会师加牵引术。(2)当患者为多器官损伤，病情重时，应以耻骨上膀胱造瘘术为宜。

　　【参考文献】

　　1 仇广明，李光辉，陆佳荪，等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志，1999，20(7)：432.

　　2 唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16(8)：486.

　　3 鲁功成，熊旭林，曾甫清，等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志，1991，12(2)：131.

　　4 史时芳，朱选文.后尿道损伤的急诊处理.中华泌尿外科杂志，1991，12(2):133.

　　5 陈时熙，陈建和，邱启劲，等.骨盆骨折并发后尿道断裂的早期治疗.泌尿外科杂志，2004，19(8)：484.

　　作者单位： 510300 广东广州，广州新海医院泌尿外科