膀胱安全容量测定在脊髓损伤患者间歇导尿中的应用

　　作者：刘承梅 作者单位：河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州 450000

　　【摘要】 目的 探讨自制简易膀胱容量与压力测定，在治疗脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍中的指导作用。方法 60例脊髓损伤患者采用膀胱容量及压力测定，评估膀胱功能，指导间歇导尿及膀胱功能训练。结果 60例患者经过2个月的综合治疗，使患者在膀胱容量、残余尿量等方面取得较好的疗效。结论 膀胱容量及压力测定对脊髓损伤后间歇导尿有重要指导意义，96%的患者建立平衡膀胱并且无上尿路的损害。

　　【关键词】 脊髓损伤;膀胱安全容量;膀胱压力;残余尿量;间歇导尿

　　脊髓损伤后常出现不同程度的膀胱尿道功能障碍，继而引发各种泌尿系统并发症，这也是脊髓损伤患者最常见的死亡原因。多数学者认为采用间歇导尿法是目前最有效而且安全的治疗方法[1]，但应用间歇导尿要求随时了解病人的膀胱安全容量(即膀胱内压力达到40cmH2O的有效容量)及残余尿量。尿流动力学检查虽然能客观反映这些指标，但由于设备条件及费用限制，病人转移不便等原因，开展有一定困难。我们科室利用自制设备同样可以了解膀胱的基本情况，为开展间歇导尿提供了依据。

　　1 临床资料

　　自200501～200706我们收治了膀胱尿道功能障碍患者60例，男39例，女21例，年龄最小16岁，年龄最大67岁。病程1个月的22例，1～6个月的30例，>6个月的8例。上运动神经元损伤55例，下运动神经元损伤5例。颈椎损伤17例，胸椎损伤17例，腰椎损伤21例，骶尾部损伤5例。高顺应性膀胱30例，低顺应性膀胱12例，正常膀胱18例。

　　2 方法

　　2.1 测定装置的设计和制作 1m长的标有刻度的玻璃管一根，将其固定于可以升降的输液架上，其零点连接一条30cm长的橡胶管。

　　2.2 操作方法 将500ml加温至37℃左右，悬挂于测定装置的另一端，插入输液器，备用。用三腔气囊导尿管(或加“Y”型接口)导尿，导尿管的两个头分别接输液器及测压管，输液瓶的高度由标尺内液面高度决定，零点位置一般与病人平卧位时的腹壁水平[2]。患者自主排尿后的，导出的尿量即为残余尿量。向膀胱内持续灌注0.9%氯化钠注射液，速度为50ml/min，膀胱每注入50ml时应记录标尺内的液面高度及压力。当液体停止注入时，此时注入膀胱内的液体量即为膀胱容量，此时水柱的高度即为膀胱压力。当水柱突然升高达到40cmH2O时，此时注入膀胱内的液体量即为膀胱安全容量。

　　2.3 评估内容 入院1周行膀胱容量、膀胱安全容量及残余尿量测定：(1)高顺应性膀胱(大膀胱)的特点：随着膀胱容量的增加，其压力始终保持低水平，达到最大膀胱容量时压力仍然不升高[3]; (2)低顺应性膀胱(小膀胱)的特点：随着膀胱容量的增加，膀胱压力明显增高[3]; (3)正常膀胱容量： 女性为250～550ml,男性为350～750ml[3]。

　　2.4 间歇导尿的原则 应遵循平衡膀胱原则，即充盈期压力<40cmH2O，残余尿量<50～100ml，同时保持无感染和尽可能控尿[1]。

　　2.5 间歇导尿的时间点 这种以时间为基础的导尿方法会导致不必要的导尿，不必要的导尿会增加感染发生率。另一方面，反复的膀胱过度膨胀也会导致膀胱内的活动性感染，引起逼尿肌肌源性损害[4],因此决定间歇导尿的时间点尤为重要。我们根据膀胱安全容量决定导尿时间点。入院后测量膀胱的安全容量，然后留置尿管3d，记录膀胱引流尿液达400ml时的时间点。如果是高顺应性膀胱以500ml为宜，低顺应性膀胱从患者本身安全容量为宜，该时间点即为导尿时间点。对于低顺应性膀胱临床上常配合抗胆碱能药物，如托特罗定。对于膀胱括约肌协同障碍或残余尿量>20%的膀胱容量患者常给予α受体阻滞剂。

　　2.6 间歇导尿的频率 根据残余尿量决定导尿频率。导尿时间点选定后，每次在时间点前20min进行膀胱功能训练。上运动神经源损伤的患者利用刺激扳机点来促发排尿，下运动神经源损伤的患者利用Crede手法排尿或刺激扳机点。根据患者自排尿情况及残余尿量确定导尿频率。残余尿量在400ml左右时，导尿4～5次/d;残余尿量为300ml左右时导尿3次/d;残余尿量在200ml左右，导尿2次/d;残余尿量低于150ml后导尿1次/d;当残余尿量<100ml可以停止导尿。

　　3 结果

　　本文对60例患者通过膀胱容量压力与残余尿量的测定，合理选择间歇导尿的时机与频率。观察2个月后，进行排尿期膀胱尿路造影或影像尿动力学检查，无1例发生肾积水、膀胱输尿管反流等情况，结果显示通过治疗，膀胱容量趋于正常，残余尿量减少。同时膀胱容量及残余尿量与治疗前比较均明显改善，96%的患者可达到平衡膀胱。

　　4 讨论

　　脊髓损伤是人类最严重的损伤之一，在我国脊髓损伤的后期病死率调查中，发现49%～66%的患者死亡与肾衰尿毒症有关。间歇性导尿是保护膀胱顺应性，减少与之相关的上尿路并发症的最好方法[5]。虽然间歇导尿术丰富了神经源膀胱排尿功能障碍的治疗手段，极大地改善了患者的预后，但也存在一定的并发症。膀胱输尿管反流是导致肾功能恶化的重要因素[6],发生的原因与导尿次数过多，膀胱的过度膨胀有关。导尿次数过多增加下尿路损伤的概率，次数过少可能导致膀胱过度充盈，细菌在膀胱内停留时间过长，而使膀胱的抵抗力降低;膀胱内压超过安全压力，尿液则会反流造成上尿路改变，肾功能损害，肾衰，甚至死亡。临床资料证实膀胱充盈期压力>40cmH2O或排尿期压力>60cmH2O将会明显损害上尿路功能，引起上尿路引流不畅，输尿管反流，严重者出现肾衰[1]。

　　因此在实施间歇导尿时要充分了解膀胱安全容量，膀胱的顺应性及残余尿量，以指导间歇导尿的时机频率。对“膀胱安全容量”以外的患者(即低顺应性膀胱)进行间歇导尿时应配合口服托特罗定药物，可降低膀胱压力，增加膀胱容量[7]。

　　我们自制的简易膀胱容量压力测定仪，制作简单，操作方便，费用低廉，可随时测定，对于不方便做尿流动力学检查的基层医院和社区具有一定的意义[8]。但是由于膀胱容量测定受许多因素影响，如患者的配合程度，充盈介质的温度，注入膀胱的速度等，它只能粗略的反应膀胱内压力而不是逼尿肌压力，因此对于长期间歇导尿和有条件的患者还是应该定期检查尿流动力学。

　　【参考文献】

　　[1] 侯春林.脊髓损伤后膀胱功能重建[M].北京：人民军医出版社，2006：5056.

　　[2] 沙彬秀，王彤.简易膀胱容量测定在脊髓损伤患者中的应用[J] .中国康复，2008，23(5)：357358.

　　[3] 张玉海.膀胱排尿功能障碍[M].北京：人民卫生出版社，2000：5256.

　　[4] 廖利民.神经泌尿学与尿动力学现状与进展[J] .中华泌尿外科杂志，2004，25(9)：646648.

　　[5] Weld KJ,Graney MJ,Dmochowski RR.Differences in bladder compliance with time and associations of bladder manmagement with compliance in spinal cord injured patients[J].J Urol,2000,163：12281233 .

　　[6] 陈忠，崔喆.神经源性膀胱[M].北京：人民卫生出版社，2009：462.

　　[7] 金锡御，宋波.临床尿动力学[M].北京：人民卫生出版社，2002：53156.

　　[8] 申红梅，张庆民，等.膀胱压力容积测定在截瘫患者膀胱功能康复中的应用价值[J] .中国脊柱脊髓杂志，2007，17(12)：937938.

　　[9] 张玉海，赵继懋.神经泌尿学[M].北京：人民卫生出版社，2007：80.