钬激光治疗膀胱肿瘤的临床体会

　　作者：何万兵，陈卫国

　　【关键词】 泌尿外科;钬激光;膀胱肿瘤

　　【摘要】 目的 探讨经尿道钬激光汽化术治疗膀胱浅表性肿瘤的疗效及安全性。方法 回顾性分析我院2005年10月至2006年10月应用钬激光局麻下治疗膀胱肿瘤20例，其中18例膀胱浅表性移行细胞癌和2例腺性膀胱炎。结果 20例膀胱肿瘤均一次切除，平均手术时间275min。术中肿瘤汽化至浅肌层，无闭孔神经反射及膀胱穿孔者。术后平均留置尿管2～3天，术后1个月复查膀胱镜见肿瘤消失、膀胱黏膜修复完整;治疗效果满意。随访1～12个月，未见复发及新生肿瘤。结论 利用经尿道钬激光治疗膀胱浅表肿瘤简单、安全，是腔道泌尿外科微创治疗膀胱肿瘤较好的方法。

　　【关键词】 泌尿外科;钬激光;膀胱肿瘤

　　膀胱肿瘤在泌尿系统肿瘤中发病率占首位，膀胱肿瘤就诊病人中大多数是膀胱浅表肿瘤。我院自2005年10月至2006年10月应用钬激光治疗18例膀胱浅表性多行细胞瘤(TCC)患者及2例腺性膀胱炎患者实施经尿道钬激光汽化术，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 本组20例患者，其中，男性17例，女性3例。年龄36～64岁，平均年龄525岁。病史1个月～2年。有尿路刺激症状及肉眼血尿病史12例，5例为体检发现，3例为复查者。单发肿瘤13例，多发肿瘤7例。瘤体直径05cm～25cm。15例有蒂，3例为广基底，2例腺性膀胱炎为片状，地毯样。术前均经膀胱镜及活组织检查明确诊断，临床分期Tis～T2a期。

　　12 治疗方法 常规术前准备。术中患者取截石位，常规会阴部消毒。润滑止痛胶行尿道粘膜表面浸润麻醉，以生理盐水为冲洗液。选用普通膀胱镜，F21镜鞘、5°膀胱镜;先作膀胱镜检查，辩清输尿管开口、膀胱三角等解剖标志，明确肿瘤部位、大小及数目。采用合肥科瑞达公司生产的医用钬激光仪，激光功率平均为15～20W，能量设置为12～15J/脉冲，脉冲频率为每秒12～15次。经膀胱镜操作腔置入光纤，将激光光纤对准肿瘤，距离肿瘤05mm～10mm，进行汽化切除，根据肿瘤位置调整光纤头的方向，深度根据局部照射时间长短随时调整。一般达浅肌层，防止照射过深出现膀胱穿孔，范围至肿瘤周围2cm，较大肿瘤可先从蒂开始切除。术后冲洗出组织碎片，留置尿管2～3天，如肿瘤面积大、汽化创面大，有出血可能者留置三腔气囊尿管备术后膀胱冲洗。术后应用抗生素3～5d，以预防感染。患者术后1周开始给予吡柔吡星20mg或康朴塞星20mg，膀胱灌注，1次/周，连续8周膀胱灌注改1月/次。一周左右出院，定期复查膀胱镜(1月、3月、6月)。

　　2 结果

　　该手术时间短，局麻下大多数病人都能耐受，我院20例病人都一次性完成手术。术中，肿瘤汽化至浅肌层，手术时间：10～45min，平均275min。术中、术后无明显活动性出血及输血者。术中未发现有膀胱闭孔神经损伤及膀胱穿孔等并发症。术后留置尿管2～3天，均未进行膀胱冲洗，术后尿路刺激症状1～2周逐渐减轻。随访时间1～12个月，尚未见复发及新生病例，所有病例均在随诊观察中。

　　3 讨论

　　近年来腔内治疗表浅性膀胱肿瘤已被认为金标准。自1966年Parsons首先将激光应用到泌尿外科领域以来，激光治疗技术以其安全、简单、无出血等优点获得广泛应用，临床效果满意。钬激光就是其中一种。

　　31 钬激光采用稀有元素钬同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光，波长2100nm，可被水吸收。人体组织主要由水构成，故钬激光无组织选择性，对组织的作用不随成分而改变，效果均一;同时由于其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生。钬激光的脉冲时间极短(025ms)，组织穿透深度限制在05mm～10mm，热弥散少，对周围组织的热损伤范围小，汽化切割效应较好，止血效果明显，使手术操作几乎在无血视野下进行[1]。

　　32 钬激光治疗膀胱肿瘤的适应症及注意事项 适应于T2期以内的浅表膀胱肿瘤。但患者有尿道狭窄丝状探子无法置入，膀胱容量小，解剖标志不清难以操作，严重出血疾病及不能摆放截石位者，不能实施经尿道钬激光治疗[2]。钬激光手术必须在直视下操作，光纤紧贴瘤体组织，汽化时注意深度，膀胱灌注量应在150ml左右为宜，防止过度充盈膀胱壁变薄引起膀胱壁穿孔。术后根据情况，必要时留置三腔气囊导尿管进行膀胱冲洗，应用抗生素预防感染。

　　33 钬激光治疗膀胱肿瘤的特点 (1)钬激光治疗膀胱浅表肿瘤时间短、刺激小，局麻下大多数病人都能耐受，适用于不宜麻醉的高危患者。(2)钬激光光纤头有指示光环，光纤头小，定位准确，可达到非常精确的解剖层次;易于掌握控制，减少了膀胱穿孔、尿外渗等严重并发症的发生。(3)不随肿瘤部位限制，侧壁、顶部膀胱镜能达到部位均能手术。(4)激光能量可控制，无电流产生，不会造成闭孔神经反射;(5)术中出血少，止血效果确切。(6)钬激光可以迅速凝固封闭淋巴管汽化致肿瘤组织坏死，减少肿瘤细胞扩散[3]。根据上述特点，钬激光治疗膀胱具有操作简单、出血少，痛苦小、汽化较为彻底，无闭孔神经反射，术中膀胱穿孔的危险小等优势，因此钬激光不失为腔道泌尿外科微创治疗膀胱肿瘤较好的方法。尤其适合于膀胱浅表肿瘤(膀胱移行细胞癌及腺性膀胱炎)的治疗。钬激光临床应用时间较短，远期疗效有待进一步随访观察。

　　参考文献：

　　[1] 王正，金讯波表浅性膀胱肿瘤的激光治疗进展[J]山东医药，2006，46(20)：85～86

　　[2] 裴振东绿激光治疗膀胱肿瘤[J]黑龙江医学，2006,(9)：677～678

　　[3] 杨增悦，保庭毅，巨生产等腔内钬激光治疗浅表性膀胱癌[J]西南国防医学，2003(1)：30

　　(成都市金牛区金建人民医院，四川 成都 610081;成都军区总医院泌尿外科，四川 成都 610083)