急性后尿道损伤的外科治疗体会

　　作者：杨斌 作者单位：朔州市人民医院，山西 朔州 036002

　　【摘要】 目的：探讨急性后尿道损伤的外科治疗。方法：回顾自1990年7月至2007年9月对56例创伤性后尿道断裂者中44例采用尿道会师牵引术，经腹会阴入路尿道端端吻合术8例，经会阴入路尿道端端吻合4例。结果：44例采用尿道会师牵引术中34例排尿通畅，10例尿道狭窄严重，行后期后尿道吻合术，2例发生阳萎;12例采用急诊一期尿道端端吻合术者均排尿通畅，1例发生阳萎。结论：早期行一期尿道重建术，断端吻合准确，术后尿道狭窄机会少，即使发生狭窄其长度也较短，且不增加术后阳萎和尿失禁的发生率。

　　【关键词】 尿道 损伤 外科手术

　　创伤性后尿道断裂的早期外科治疗在泌尿外科是有争议的。我院自1990年7月至2007年9月共收治56例创伤性后尿道断裂患者，现将有关外科治疗情况报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组56例均为男性，年龄17岁～57岁，平均年龄36.5岁。致伤原因:车祸15例，挤压伤41例;均合并不同程度骨盆骨折，20例合并休克，全部患者试插橡皮导尿管受阻，经尿道造影发现膜部尿道断裂。手术距创伤时间3 h～48 h，平均9 h。尿道会师牵引术44例，经腹会阴部入路行尿道断端对端吻合8例，经会阴入路尿道断端对端吻合4例。支架尿管拔出时间为术后21 d～28 d。

　　1.2 手术操作 尿道会师牵引术者，患者平卧位，下腹正中切口进入膀胱，左手按压膀胱颈，食指插入前列腺部尿道向下推压复位，尽可能达到正常解剖位置且固定局部，右手持含金属芯的F16气囊导尿管从尿道外口轻轻插入，并在左手食指引导下将导尿管正确插入膀胱内，完成尿道会师。气囊注水15 ml向外牵引导尿管，使断离的尿道能有效紧密对端靠拢固定，尿道外口用纱布结扎并固定。牵引重量一般为500 g～1 000 g，以保证前列腺膀胱颈不向上移位。术中应注意吸除耻骨后间隙的血液、尿液及血凝块，切勿分离探查耻骨后间隙;插气囊导尿管时要轻巧、准确，争取一次成功;在食指触及导尿管时一边用拇指抵压膀胱颈部固定，一边将含金属芯的气囊导尿管准确插入膀胱内牵引;耻骨后出血多时，在膀胱内的手指持续按压膀胱颈以压迫止血。

　　患者术后卧硬板床，常规应用抗生素，2周拔除膀胱造瘘管，4周～6周拔除气囊导尿管，恢复正常排尿，坚持定期尿道扩张。

　　经腹会阴入路尿道端端吻合术8例，由两组分别取下腹部正中切口，会阴部“∩”切口，分别切开膀胱及显露后尿道断端，经膀胱颈插入尿道探子引导寻找尿道近端，由尿道外口置入16F尿管，用30肠线缝合4针，贯穿包括黏膜及尿道海绵体组织，不必缝合过密。吻合口周围用细丝线间断加固缝合。会阴部切口放引流条，留置尿管，膀胱造瘘，切口依次缝合。

　　经会阴部入路4例，取会阴部正中切口，逐层切开，清除会阴血尿及止血。寻找断裂尿道。有时因近端尿道不易发现，可采用压迫膀胱使近端尿道溢尿。插入16号Foley尿管牵引可帮助找到近端尿道，其尿道吻合方法与腹会阴入路相同。

　　以上两种术式尿道吻合后，行生理盐水加庆大霉素或卡那霉素膀胱间断冲洗。术后21 d～28 d拔除尿道支架管，令患者试自行排尿1 d～2 d，排尿通畅后拔造瘘管即可。

　　2 结果

　　56例创伤性后尿道断裂患者，术后随访 6个月～3.5 a。排尿情况为: 44例采用尿道会师牵引术中34例排尿通畅，治愈率为77.2%，10例尿道狭窄严重，行后期后尿道吻合术，2例发生阳萎;12例采用急诊一期尿道端端吻合术者均排尿通畅，1例发生阳萎。

　　3 讨论

　　创伤性后尿道断裂诊断并不困难，外伤引起骨盆骨折患者大约有10%合并有后尿道损伤[1]。尿道断裂多在前列腺尖部、膜部。如试插橡皮导尿管受阻即行尿道造影，此时造影剂不能进入膀胱，并可见造影剂从尿道断裂部位外溢即可确立诊断。

　　骨盆骨折致后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法各异[2]。多数基层医院仍以尿道会师术为首选;或单纯耻骨上膀胱造瘘二期尿道吻合。会师术虽然操作简便，但由于周围韧带牵拉及尿道回缩，使尿道断端间有不同程度缺损。这种缺损，早期仅靠尿管维持连续性，后期虽有尿道黏膜爬行生长，但周围组织及血肿机化形成瘢痕致术后尿道狭窄，而且需要多次尿道扩张或再次手术。膀胱造瘘3个月～6个月，给患者造成生活上很大不便，再次手术更增加了患者的经济负担。

　　本组12例采用急诊一期尿道端端吻合术患者，由于术前准备充分，行急诊一期尿道吻合术，效果满意。我们认为，只要患者一般情况允许，技术条件具备，行急诊尿道吻合。其优点在于能及时清除血肿和外渗尿液。由于创伤新鲜，容易辨认，断端尿道修剪整齐，端端吻合，即可恢复尿道通畅。手术愈早，效果愈好。所以，一期行尿道吻合之优点:创伤新鲜，容易辨认，免除二期手术切除瘢痕时误伤周围组织;节省时间，住院时间短，免于二次手术之苦。

　　关于术后发生阳萎，TurnerWarwick [3]认为早期尿道吻合患者阳萎的发病率无明显增加，前列腺、膜部尿道周围勃起神经在骨盆骨折时已经遭受损伤而并非手术引起，我们认为术中不要过多游离组织，特别是尿道断端两侧组织。防止阴茎背神经损伤和血管损伤，尿道吻合时一定保持手术野清晰，进针准确，严格边距在0.3 cm，勿过多、过深缝合周围组织，如此可避免前列腺尖部尿道侧后方海绵体神经血管的损伤而不增加阳萎并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 吴国荃.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术[J].中华泌尿外科杂志，1992，4:284.

　　[2] 马永江.尿道损伤的诊断治疗进展[J].中华外科杂志，1984，6:375.

　　[3] TurnerWarwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fractureWrethral injuriesand from their surgical management.Urol Clin North Am，1989，16:335.