经皮肾镜取石术后并发重症脓毒症5例的诊治体会

　　作者：刁伟霖,张海滨,徐文峰　　作者单位：广东中山医科大学附属佛山医院1.泌尿外科;2.ICU，广东佛山 528000

　 【摘要】目的 总结经皮肾镜取石术后重症脓毒症患者的诊治和预防体会。方法 经皮肾镜取石术后234例中5例发生脓毒症。对经皮肾镜手术时间、术前有无尿路感染、性别、年龄等诸因素与脓毒症发生的关系进行分析。结果 手术时间长、术前有尿路感染以及肾结石较大者,术后脓毒症发生率明显增高。结论 由于手术途径及结石等客观因素,经皮肾镜取石术后有发生脓毒症的可能;术前充分准备,术中规范操作及低压灌注,术后早期诊断治疗,是降低术后脓毒症发生的有效途径。

　　【关键词】 经皮肾镜取石术; 重症脓毒症

　　微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是近几年来泌尿外科热门手术,被认为是治疗肾结石的理想方法,但术后常出现并发症,特别是脓毒症或重症脓毒症。重症脓毒症由于病情重、病死率高,因而受到广泛关注。我院2002年1月至2008年10月共进行了234例MPCNL，其中5例发生重症脓毒症，为引起重视，现就其诊治和预防作一分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组5例来自本院234例肾结石经MPCNL术后的患者，男2例，女3例。年龄33～64岁，平均48岁。双肾结石1例，单侧肾结石3例，左输尿管上段结石1例。术前尿培养阳性2例[1例为大肠埃希氏菌ESBL(-)，另1例为大肠杆菌]，阴性3例。发热持续时间1～7d,平均2.7d。体温35.6～41.8℃。所有患者均通过腹部平片(KUB)加静脉尿路造影(IVU)加B超确诊并排除其他系统感染性疾病。所有患者均有不同程度的患侧腰部胀痛，血白细胞升高者1例,尿白细胞+～++2例。手术期常规使用抗生素预防感染。5例均以Wolf 8.0/9.8 F输尿管镜;EMS气压弹道碎石器械系统。818F筋膜扩张器，电视摄像系统，灌注泵，斑马导丝。Bus机：ALOKA(日本)IPC1530(u);C臂 PHILIPS BV 25 GOLD 型X光定位机。

　　1.2 治疗方法

　　患者均以全麻或硬膜外麻醉,取截石位,行患侧逆行输尿管插管后改俯卧位。根据结石分布情况在C臂X线(3例)或B超(2例)定位下穿刺。穿刺成功后扩张经皮肾通道至F14～18并留置相应工作鞘,用腔内气压弹道碎石器在输尿管镜直视下将结石击碎，用取石钳钳出较大碎石块，较小碎石由脉冲水流冲洗出来。取石后常规留置F5～6双“J”管及F14～16肾造漏管,必要时留置F5～7外支架管引流。

　　1.3 诊断标准

　　根据2001年(美国华盛顿)国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准⑴。5例患者有明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象：⑴一般指标:①发热4例(中心体温>38.3℃);②低温3例(中心体温<36.0℃);③心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差4例;④气促,呼吸频率>30次/min4例;⑤意识改变3例;⑥明显水肿或液体正平衡(>20 mL/kg超过24 h)3例;⑦高糖血症(血糖>7.7 mmol/L)而无糖尿病史2例。⑵炎症反应参数:①白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)3例;②白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)2例;③白细胞计数正常,但不成熟白细胞>0.10，1例;④血浆C反应蛋白>正常值2个标准差3例;⑤前降钙素>正常值2个标准差4例。⑶ 血流动力学参数:①低血压5例(收缩压<90 mmHg,平均动脉压<70 mmHg,或成人收缩压下降>40 mmHg,或按年龄下降>2个标准差);②混合静脉血氧饱和度>0.70b，3例。⑷器官功能障碍指标:①低氧血症〔氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg〕5例;②急性少尿4例(尿量<0.5 mL•kg-1•h-1或渗透浓度在45 mmol/L至少2 h);③肌酐增加≥4.4 mmol/L，4例;④凝血异常[国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60 s]4例。⑸ 组织灌流参数:①高乳酸血症(>3 mmol/L)，4例;②毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑，4例。

　　1.4 结果

　　经积极治疗3例术后7～14 d左右恢复正常，1例最长治疗时间为23d。1例死亡，死亡原因为DIC，并全身多器官功能衰竭，4例痊愈出院。

　　2 讨论

　　脓毒血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身感染。重症脓毒症是外科大手术最凶险的并发症之一，患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和免疫状态的改变。这些变化重新调整机体内环境的稳定,以适应和对抗应激原的作用,但这种内环境的改变常常是以内分泌激素水平、免疫状态的改变为代价的。因此,过分强烈或长期的应激状态将造成机体适应能力的损害或适应潜能的耗竭,从而使机体内环境明显失衡,最终产生瀑布效应，短时间内导致疾病的发生或发展，可引起多器官功能衰竭，甚至休克、死亡。本组5例术后发病急、凶险，大量、强力、广谱抗生素不能控制病情。笔者认为原因主要有以下几点:⑴术前泌尿系感染未控制好，本组3例，术前有泌尿系感染存在，2例培养出细菌，为菌、毒血症感染发病。3例血、尿细菌培养示：无细菌、真菌生长，符合内毒素中毒表现。⑵由于PCNL本身的特点，穿刺径路通过肾皮质，肾血窦开放，术中冲洗液使肾盂内高压及肾内上皮损伤，除了内毒素、细菌吸收外，还有尿中代谢产物、微小砂石吸收的可能，所以有学者也称之为尿源性败血症。⑶术后引流不畅：如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻,肾造瘘管或双J管本身移位引起梗阻。⑷手术损伤周围脏器导致感染,如液气胸、肠管穿孔并继发感染。⑸其他：术中出血较多。本组中，老年和女性患者的发病率更高和凶险。普遍的观点认为，女性患者可能由于尿路感染机会多于男性;老年人可能由于一般情况差,抵抗力弱所致。Marriappan等[3]认为经皮肾镜术前有无尿路感染史、结石大小、手术时间及结石部位,与术后脓毒症发生率增加相关;较大结石也以感染性结石为主,且大结石中菌体成份也相对增加。本文资料也与此相一致。为有效预防和处理MPCNL术后发生重症脓毒症,笔者认为需要注意以下几点:⑴术前泌尿系感染须控制好，患者应该常规行中段尿培养和药敏试验，查血气分析、生化、血常规，围手术期常规使用抗生素预防感染。⑵术中逆行插管尽量插F6～7的输尿管导管，保证注水和引流通畅;对于穿刺或击碎结石后有明显浊尿和脓尿的患者,还需行肾盂尿培养和药敏试验;术中可行鞘内外双导丝定位。作“老兵点射样”击石，手术中严格无菌操作,尽量减少对肾脏收集系统的破坏;及时放水，释放压力，手术时间控制在2h内，必要时术中追加抗生素。⑶术后继续复查血气分析、生化、血常规。防止肾造瘘管和输尿管的堵塞。如发生重度脓毒症、脓毒症休克、多脏器功能障碍综合征(心、肺、肝、肾、血液)，予尽早以积极抗感染、液体复苏、放置漂浮导管血流动力学监测、免疫调控、脏器功能支持等治疗，必要时行气管插管、呼吸机通气。

　　【参考文献】

　　[1]Levy M M,Fink M P,Marshall J C,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med, 31(2003):12501256.

　　[2]Troxel S A, Low R K. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of prostoperative fever [J]. J Urol, 2002,168(9):13481351.

　　[3]Mariappan P, Loong C W. Mid stream urine culture　and sensitivity test is a poor predictor of infected urine　proximal to the obstructing ureteric stone or infected　stones: a prospective clinical study [J].J Urol,2004,171(6):21422145.