TURP 术中并发症的观察及护理
发表时间：2011-10-14 浏览次数：605次
作者：薛庆原 作者单位：山西中医学院中西医结合医院，山西 太原 030013
【摘要】 目的：探讨经尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生症(BPH) 术中并发症的观察及护理方法。方法：对行TURP术治疗的1 106例BPH患者,给予充分术前准备,术中严密观察生命体征变化及并发症，及时处理。结果：1 106例TURP术患者住院时间短、恢复快,均痊愈出院并排尿通畅。结论：该术式已被广泛应用于治疗BPH,加强术中护理对患者康复十分重要。
【关键词】 前列腺增生 TURP 术中护理
经尿道前列腺电切术是泌尿外科学界公认的治疗前列腺增生症的“金标准”,具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、并发症少等优点。我院泌尿外科在1990年至2006年用尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生1 106例,其中13 例术中发生了不同程度的并发症,经及时处理治疗效果满意。现介绍如下。
1 临床资料
本组病例共1 106例,年龄55岁～82 岁,平均年龄67.15 岁。术中均用5 %甘露醇溶液灌洗膀胱,最多1例的用量为74 000 ml ,平均用量为31 820 ml 。切除前列腺组织11 g～36 g,平均23 g。手术时间平均65 min。
2 术中护理
2.1.1 物品准备
手术日,巡回护士提前30 min 进入手术间,将电视机、电切镜、膀胱冲原洗筒、5%甘露醇、三腔气囊导尿管、石蜡油、尿道扩张器、电切包等各种物品准备妥当,放置合适位置。
2.1.2 麻醉
患者进入手术室后常规静脉穿刺置管。配合麻醉师行硬膜外麻醉,等麻醉平面出现后患者取截石位,臀部超过床沿5 cm～10 cm 以利手术操作。
2.1.3 参数
正确连接导光束、摄像头、电极板、调整电视屏幕至最佳清晰状态,根据手术需要调整各参数。一般高频发生器电化功率为220 W,电凝功率为60 W。一般将吊瓶瓶底和患者心脏的距离保持在60 cm～70 cm ,灌注压力约5 188 kPa。
3 并发症的观察及护理
3.1.1 经尿道切除综合征
由于大量灌注液通过开放的静脉窦进入循环系统导致血容量增加,心脏负担加重,易发生经尿道切除综合征。如不及时纠正将出现低钠血症、水中毒、血压下降,甚至发生心力衰竭。本组病例其中1例患者当手术进行到2 h 5 min时突然感到胸闷、恶心,麻醉监护仪监测血压增高至190/100 mmHg , 测CVP 20 cm H2O,心电图显示P 波、QRS波群倒置,随即给速尿20 mg静脉注射,甘露醇250 ml静脉滴注, 面罩吸氧, 西地兰0.12 mg+50%GS 200 ml,同时报告医生。立即停止手术,及时行切开引流。10 min后BP、CVP均降至正常,心率减慢,P波、QRS波群逆转。观察30 min ,患者无恶心、胸闷,呼吸平稳,测HR、BP、CVP均正常,送至病房。
3.1.2 体温下降
因大量冷灌注液灌注膀胱,可致体温下降,患者常感到寒冷、寒战。应将5 %甘露醇溶液放入衡温箱中加热致38°C 左右再进行膀胱灌洗。同时注意调节好室温,维持室温在22℃～25℃之间,并经常询问患者的感受。
3.1.3 观察有无穿孔情况
随时观察患者腹部情况,如发现腹胀而硬的情况应及时通知术者,迅速作引流处理。因为在电切过程中可发生膀胱颈部组织穿孔,灌洗液流入腹腔。如未及时发现,患者常突然出现休克。本组病例有3例发生被膜穿孔均被及时发现。其中1例行切开引流,其余2例穿孔直径<0.16 cm无明显尿外渗,未作特殊处理。
3.1.4 观察有无出血情况
如引流出的冲洗液呈较深的鲜红色,视屏上呈示一片红色,说明出血较多,此时可升高灌洗筒,加大灌洗流量,随着流量的增加,常能看清出血点,便于术者作可靠的电凝止血,切忌盲目电灼。
4 讨论
4.1 密切观察生命体征
术中在密切观察患者的血压、脉搏、心率的同时常规行CVP 监测。由于CVP 的变化比血压早,对输液量和输液速度的调整价值大[1],特别对腺体较大,手术时间长,冲洗液用量大的患者意义更大。由于大量的灌洗液通过开放的静脉窦进入微循环导致有效循环血容量急剧增加,易发生水中毒。故对此类患者每隔10 min 测CVP 一次。根据CVP 的变化随时调整输液速度和输液量。CVP 监测常规采用右侧颈内静脉穿刺置管,是由于右侧颈内静脉比左侧粗,解剖位置较固定,容易穿刺且不会有穿破胸膜和胸导管之危险,并发症少[2]。
4.2 采用低压灌洗
注意灌洗液吊瓶的高度，太低可因流量不足而影响视野清晰度而不利手术操作，太高则可使灌洗液大量吸收。一般将吊瓶瓶底和患者心脏的距离保持在60 cm～70 cm。术中要经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，采用持续灌洗法，使膀胱始终保持较低内压。
4.3 手术时间
根据最近国际前列腺增生咨询委员会的建议，TURP应控制在1 h之内，如估计不能在1 h之内完成手术则以开放手术为安全。这是因为灌洗液的吸收和时间长短有关，时间越长，吸收越多，发生TUR综合征的可能亦越大。
4.4 术中并发症处理
如发现前列腺包膜切破，尤其是切破包膜外静脉窦时应及时中止手术，并用气囊导尿管压迫。如继续手术，极易发生TUR综合征。对于术中并发TURP综合征的患者术后护理时要引起高度的重视，保持冲洗的通畅，避免血块形成引流不畅而增加患者对冲洗液的吸收[3] 。
4.5 麻醉效果要确切,肌松良好,防止损伤尿道
本组病例其中1例因肌松较差,电切时患者肌肉强烈收缩,导致切割过深,尿道损伤明显。故对麻醉效果不确切者用0.15%普鲁卡因局部注射行闭孔神经阻滞麻醉可达到良好的肌松作用。
4.6 为了便于术者作可靠的电凝止血,可升高灌洗筒加大灌洗液流量及时添加灌洗液,防止气泡进入膀胱而使术者看不清出血点,影响止血效果。
4.7 术后护理
术毕放置三腔气囊导尿管后气囊内注入蒸馏水30 ml～50 ml 并用宽胶布将导尿管固定在患者大腿内侧,保持适当牵引力,起到压迫止血的目的。
4.1.8 截石位
放置截石位时局部衬以软垫,双腿不要过度外展,防止神经损伤。当手术结束恢复平卧位时,动作要轻柔缓慢,切忌急骤粗暴。因截石位恢复平卧位时血液必然重新分布引起有效循环血量不足,导致血压骤降。
【参考文献】
[1]孙增群.实用麻醉手册[M].第1版.北京:人民军医出版社,1994:702.
[2]安刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].第1版.北京:科学技术文献出版社,1999:761.
