经尿道前列腺电汽化术(TVP)治疗高危前列腺增生症的体会

　　作者：朱德才　　

　 【关键词】 前列腺增生症

　　由于近年来经尿道前列腺手术的开展，尤其是经尿道前列腺电汽化术(TVP)的开展使得高龄伴有多系统病变的高危前列腺增生症患者的治疗有了很大的进展。本院自2001年7月-2004年12月共收治80多岁以上患者65例，均获得很好的临床效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　我院自2001年7月-2004年12月共收治前列腺增生症患者282例，其中80岁以上患者65例(占23.05%)。本组65例，年龄80-97岁，平均83.5岁，均有明显的排尿困难等症状，符合良性前列腺增生(BPH)诊断标准。BPH病史3-15年。术前均多次反复口服中成药、非那雄胺和(或)α受体阻滞剂、抗生素等药物。同时有部分患者多次反复插尿管。有并发症43例，其中并发原发性高血压12例，慢性支气管炎并肺气肿9例，糖尿病5例，Ⅱ度以内房室传导阻滞3例，慢性肾功能不全4例，偶发房性早搏、室性早搏各2例，慢性支气管炎并哮喘2例，膀胱结石3例，膀胱憩室1例，术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均30.5分，生活质量评分(QOL)平均4.8分。按照Rous标准，Ⅲ度增生者35例，Ⅱ度增生者18例，Ⅰ度增生者12例。术前风险评估：按Sohlege手术危险分类：Ⅱ级48例，Ⅲ级16例。

　　1.2 治疗方法

　　本组病例63例采用硬脊膜外阻滞麻醉，2例因无法行硬脊膜麻醉而改行静脉复合麻醉。采用美国CIRCOMACMI F25.6尿电切境，铲状汽化电极在电视下操作，汽化功率230-250W，电凝功率60-70W。选用4%甘露醇为冲洗液。术毕彻底止血，关闭冲洗液无镜下出血后停止手术，尽量使手术时间不超过70min，术后保留F18-20三腔气囊尿管3-5d，常规冲洗膀胱至冲洗液清亮后停止持续冲洗改为生理盐水加抗生素或呋喃西林冲洗膀胱每日两次，促进汽化后痂皮排出，拔尿管前1天开始定时夹闭尿管，训练膀胱逼尿肌功能。尿道外口常规点滴氯霉素眼药水或庆大霉素。选用有效抗生素静脉点滴，预防泌尿系感染。

　　2 结 果

　　本组患者均能安全耐受手术，手术切除时间30-70min，平均52min，切除腺体组织为18-72g，平均42.3g，无电切综合征，无1例需输血，术后留置尿管3-5d。术后随访3-24个月，前列腺窝继发性出血3例，假性尿失禁2例，本组病例无尿道狭窄。国际前列腺症状评分(IPSS)，由术前的平均30.5分降至平均8.6分，生活质量评分(QOL)由平均4.8分降至平均2.3分。

　　3 讨 论

　　高龄高危前列腺增生患者的治疗，临床上历来是个难题，因高龄患者前列腺体积大，同时全身并发症多，要求手术时间不宜过长，止血效果要确定，能有效防范TURS。通过本组病例的治疗，我们体会TVP技术能安全、有效地治疗高龄高危前列腺增生患者，高龄BPH患者术前准备、术中监护，掌握电汽化技术熟练程度及术后处理均很重要，对高危高龄前列腺增生患者的治疗要分以下三步处理：

　　3.1 术前处理

　　①有高血压病的需用药降至150/100mmHg以下;②有糖尿病者，应使用口服降糖药或胰岛素使空腹血糖控制在9mmoL/L以下;③有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全的患者，术前合理使用抗生素，口服扩支气管及痰药物;④心功能不全者，请内科会诊协助调整心功能;⑤对有心肌梗死病史或脑溢血、脑梗塞病史者，至少于发病后半年以上方可考虑手术;⑥对梗阻性慢性肾功能不全者，可先行置管引流尿液，待肾功能改善，Bun、Cr恢复接近正常后手术为宜，同时应予以抗感染治疗。

　　3.2 术中处理

　　术中严密监护生命体征，血氧饱和度、心电图、血压等。经尿道手术中因应用大量冲洗液，可导致经尿道电切综合征(TURS)及体温下降引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加。应注意病人保温，予冲洗液加温，采用低压灌注，能保证术野清晰即可。同时严密观察血糖及血钠浓度。手术开始时采取大块切除，快速先切除一条通道，再根据此通道进行节段性、区域性切除原则，反复多次修整切除增生前列腺组织接近包膜，尤其要注意精阜处前列腺组织的切割。要切割平坦，不要形成活瓣。术中不要过多地去止血，只要术野不影响观察解剖标志即可，因汽化后的组织，再次切割还会出血，同时经过反复电凝止血后的组织对于判断切割深度有影响，容易切割穿孔。若前列腺巨大，不一定强求至包膜，以患者能畅通排尿、手术时尽量控制在70min以内，以手术安全为宜。

　　3.3 术后处理

　　术后24h内继续严密观察生命体征和血糖、水、电解质，持续低流量给氧。术后镇静、止痛，必要时术后应用PCEA自控止痛泵镇痛。膀胱冲洗液加温，以免冲冼液温度低刺激发生膀胱痉挛。