臂丛神经颈丛浅支神经联合阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察

　　作者：罗宝林 姜志军 刘延青 作者单位：100070 北京市丰台医院南院麻醉科(罗宝林、姜志军);首都医科大学附属天坛医院麻醉科(刘延青)

　　【摘要】 目的 观察臂丛神经颈丛浅支神经联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的麻醉效果。方法 将60例行锁骨骨折内固定术的患者分为2组，每组30例，臂丛神经颈丛浅支神经联合神经阻滞组(Ⅰ组)和单纯臂丛神经阻滞组(Ⅱ组)，观察2组麻醉前、切皮时、骨折复位后3个时间点的心电图(ECG)、 无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，及2组的麻醉效果。结果 Ⅰ组3个时间点NIBP、HR较Ⅱ组下降(P);Ⅰ组麻醉效果明显优于Ⅱ组(P)。结论 臂丛神经颈丛浅支神经联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术具有较好的临床效果。

　　【关键词】 臂丛神经;颈丛浅支神经;锁骨骨折;临床效果

　　多年来锁骨骨折的麻醉一直是一个比较困难的麻醉，采用局部麻醉,术中患者不能耐受疼痛刺激，手术不能顺利进行;采用单纯颈丛神经阻滞，组织区域理论上能覆盖术区，满足手术要求，但在行肩锁关节处的操作，尤其是剥离骨膜及骨折复位等操作时，患者可能诉胀痛不适;采用单纯肌间沟臂丛神经阻滞，在行胸锁关节处的操作如置入钢针内固定时，患者会难以耐受胀痛;采用高位硬膜外阻滞，麻醉风险比较大;采用全麻，费用较高，对患者全身生理干扰大。本研究拟观察采用臂丛神经颈丛浅支神经联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的麻醉效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年至2007年北京市丰台医院南院锁骨骨折内固定术患者60例，性别不限，年龄18～50岁;体重45～75 kg;ASAⅠ～Ⅱ级;手术时间1.5～3.5 h。60例分为2组，臂丛神经颈丛浅支神经联合神经阻滞组(Ⅰ组)和单纯臂丛神经阻滞组(Ⅱ组)，每组30例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉方法：鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg术前30 min肌内注射。入手术室后，开放静脉通道，多功能监护仪监测心电图(ECG)、 无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。患者去枕平卧，头偏向健侧，手臂紧贴身体。Ⅰ组：在前、中斜角肌之间触及肌间沟，此沟下部有肩胛舌骨肌通过，在肌间沟靠近肩胛舌骨肌处作为穿刺点。常规皮肤消毒，用7G穿刺针在穿刺点垂直刺入皮肤，向骶尾方向徐缓进入，待患者诉指尖出现异感，回吸无血，无脑脊液，注入1%利多卡因+0.375%的甲磺酸罗哌卡因+0.9%氯化钠溶液15～20 ml,5～10 min 后观察麻醉效果，成功后再做颈丛浅支阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用7G向下内方向进针，穿过颈浅筋膜时有一个突破感，再进针少许，回抽无血，无脑脊液注入同样的麻醉药品3～5 ml即可。Ⅱ组：穿刺方法及用药同Ⅰ组臂丛神经阻滞部分。

　　1.2.2 观察指标：观察并记录麻醉前、切皮时、骨折复位后3个时间点患者ECG、NIBP、HR、SpO2。注药30 min后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。优：完全无痛，术中不需辅助用任何镇静镇痛药，患者安静;良：手术无痛，但术中牵拉时，患者诉不适，辅用少量镇静药，如咪哒唑仑或氟芬合剂;欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不全面，术中除辅助用上述镇静药外，尚需加用少量氯胺酮;失败：手术区域全部有刺痛，需改全麻。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组麻醉过程中血流动力学的变化 2组麻醉过程中血流动力流变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组麻醉过程中血流动力学比较

　　2.2 2组麻醉效果评估 Ⅰ组阻滞成功率高，高于Ⅱ组(P<0.05)。见表2。表2 2组麻醉效果比较注：与Ⅰ组比较，P<0.05

　　3 讨论

　　对于行锁骨骨折切开复位内固定术的患者，在切皮、剥离骨膜、骨折复位等强刺激操作时，可使机体出现较明显的应激反应，在血流动力学方面表现为血压升高，心率增快[1]，但本研究中2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与牟虹等[2]的研究结果一致。锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，即锁骨皮肤表面是由发自C3～4神经根的颈丛支配，尤其是锁骨上神经，而锁骨深面肌肉等组织，由发自C5～6神经根的臂丛神经支配[3]。在锁骨的内侧部分区域以颈丛神经支配为主，外侧区域则以臂丛神经支配为主，中间部位则相互交叉支配，所以，锁骨手术须同时阻滞C3～6包括颈神经丛与臂神经丛麻醉效果才完善。另外颈丛深支仅支配颈前及颈侧方的深层组织中，因此作颈、臂丛联合阻滞时仅需阻滞颈浅丛，避免阻滞深丛时椎动脉损伤引起血肿，减少了高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经麻醉的可能，也减少了局麻药的用量。 有资料表明，如果采用单纯颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术可出现良好的锁骨上神经阻滞，无明显手术切皮痛，但在分离骨折断端，牵引，内固定时患者常出现局部疼痛，酸胀不适，肌紧张等现象，常需加用麻醉性镇痛药才会缓解，故单凭颈浅丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术效果不甚理想[4]。根据神经解剖特点，单凭臂丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术，就会出现内在锁骨内侧部分区域(颈浅丛神经阻滞区域)操作疼痛不适等现象，也需加用麻醉性镇痛药才会缓解，效果也不理想。

　　根据神经特点和临床实践，在锁骨骨折的麻醉中采用臂丛加颈丛浅支神经联合阻滞的主要优点：(1)弥补了单一行局麻、臂丛神经阻滞和颈丛支神经阻滞在分离骨折断端、牵引、内固定时患者出现的局部疼痛、酸胀不适、肌紧张等情况。(2)加用甲磺酸罗哌卡因氯化钠，神经阻滞时间长，0.375%的甲磺酸罗哌卡因氯化钠神经丛阻滞时间可持续5～8 h,保证手术的顺利进行，还可在较长时间内无痛。(3)可避免全脊麻及高位硬膜外阻滞的发生，与全麻相比大大减少了对患者的生理干扰，节约了患者费用。

　　通过实践，笔者认为颈浅丛加臂丛神经联合阻滞在锁骨骨折固定术手术是一种较好的麻醉方法，值得在临床推广应用。

　　【参考文献】

　　1 邓奋奎，张丽，唐梅姿.高龄老年人麻醉手术期间血浆皮质醇变化.临床麻醉学杂志，1997，13:79.

　　2 牟虹，王光辉，殷雁斌.臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察.实用医学杂志，2007,23:32473248.

　　3 庄收良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社,2003.10601062.

　　4 王淑英.颈深筋膜下颈丛神经阻滞麻醉的初步临床应用.临床麻醉学杂志,1996,2:165167.