经尿道前列腺电切加去势结合内分泌治疗中晚期前列腺癌

　　作者：齐军 刘致中 黄学宏 李建新 梁国力 岳长久 赵海涛 作者单位：内蒙古医学院第三附属医院泌尿外科，内蒙古 包头 014010

　　【关键词】 前列腺癌

　　前列腺癌是美国男性最常见的恶性肿瘤，近几十年来由于人口老龄化和诊断技术的提高，我国前列腺癌的发病率和死亡率也呈逐渐增高的趋势。由于其发病隐匿，且其症状易与前列腺增生症混淆，确诊时多数已属中晚期，失去前列腺根治性切除的机会，对上述病人只能采取综合治疗。本科自1995年2月至2007年8月对48例中晚期前列腺癌患者行尿道前列腺电切加双睾丸切除，并服用氟他胺内分泌治疗，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 48例病人，年龄62～87岁，平均71岁。主要临床表现有：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿不尽感、终末血尿或全程血尿、消瘦乏力、腰背及下肢等处疼痛、贫血等。血清前列腺特异抗原(PSA)23.6～1 128.0ng/mL同位位素骨扫描(ECT)及胸、腰、骨盆X线片发现骨转移12例，肺转移8例。直肠指诊发现38例有异常，表现为前列腺明显增大变形、质硬、界限不清、单个或多个硬结。40例行B超引导下前列腺穿刺活检，病理检查证实为前列腺癌，其中低分化腺癌16例，中分化腺癌13例，高分化腺癌10例。另外8例根据典型临床表现，明显增高的PSA值或CT、MRI所见的转移灶确诊，术后病理低分化癌2例，中分化癌2例，高分化癌4例。临床分期：C期28例，D期20例。

　　1.2 治疗方法 截石位连续硬膜外麻醉，插入F24Wolf电切镜，观察膀胱三角区、膀胱颈、后尿道、精阜等部位，了解输尿管开口及肿瘤浸润情况，先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，再将增大的前列腺逐步分区切除，尽量切除前列腺癌组织至包膜，切平膀胱颈后唇，仔细处理前列腺尖部，避免损伤外括约肌，彻底止血，Elik冲出组织碎片，留置膀胱造瘘管及尿管各一根，同时行双侧睾丸切除。术后3～4天拔尿管，5～6天拔造瘘管，术后7天开始联合应用氟他胺0.25g每天2次内分泌治疗。

　　2 结果

　　经尿道前列腺电切术所需时间30～90分钟，平均45分钟。术后保留造瘘管3～4天，尿管5～6天，膀胱冲洗24～48小时，拔出导尿管后均能自主排尿，无尿失禁。B超示残余尿量20～40mL，平均30mL。血PSA降至2.8～18.6ng/mL，平均10.7ng/mL。随访观察12～48月，其中1例出现骨转移，1例出现排尿困难，再次行经尿道前列腺电切术后排尿正常，其余均排尿正常。

　　3 讨论

　　前列腺癌由于多数病人临床症状不典型，就诊时多数已是中晚期，失去了根治手术的机会。前列腺癌的雄激素依赖性是内分泌治疗的基础，单纯睾丸切除术尽管有70%～80%的前列腺癌能取得暂时的缓解，但仅有10%～20%的病人能生存5年[1]。无论是手术去势还是药物去势，只能减少60%前列腺中的双氢睾酮(DTH)，剩余40%的DTH来自于肾上腺[2]。氟他胺既阻断了睾丸源的雄激素，也阻断了肾上腺源雄激素，达到阻止雄激素敏感细胞生长的目的，目前雄激素全阻断已成为中晚期前列腺癌的标准疗法。对前列腺癌中晚期出现的尿道梗阻，以往都采用耻骨上膀胱造瘘来缓解梗阻症状。目前经尿道前列腺电切术(TURP)已被认为是减轻前列腺癌引起膀胱颈梗阻的最佳手术[1]，适用于已不适合行根治术的C、D期前列腺癌，且伴有明显下尿路梗阻症状或反复尿路感染、出血、尿潴留和梗阻性肾功能不全的前列腺癌患者。TURP虽不能根治前列腺癌，但可作为解除下尿路梗阻的有效方法，免除患者长期带管所带来的生活不便和痛苦，对于疑诊前列腺癌的患者，TURP能够得到可靠的标本以明确病理诊断，为去势术和内分泌治疗提供确切依据。经尿道前列腺切除术治疗前列腺癌虽以减轻由肿瘤引起的下尿路梗阻为目的，但对肿瘤未侵犯精阜及外括约肌的患者，在保证手术安全性、减少术后并发症的基础上，应最大限度地切除肿瘤组织，可以减少包括激素依赖性细胞和非依赖性细胞在内的前列腺癌细胞的数量。对于肿瘤侵犯精阜及外括约肌导致解剖标记不清，不需完全切除前列腺，只要在精阜至膀胱颈之间打开足够的通道即可。对前列腺尖部及精阜部位需仔细处理，以免损伤外括约肌造成尿失禁。雄激素全阻断(MBA)并不能长久抑制肿瘤生长，有报道其平均有效反映期为12～16个月[2]，也有报道有效期为16～39个月[3]。在MAB治疗期间出现肿瘤进展，往往是由于此时的前列腺癌已经转化为激素非依赖性，内分泌治疗已不能控制这种前列腺癌。研究表明，确诊雄激素非依赖性前列腺癌后，停用抗雄激素药物能使部分病人的PSA下降，临床症状改善，这种现象被称为抗雄激素撤退综合征，文献报道30%～75%的激素非依赖性的晚期前列腺癌患者在抗雄激素撤除后PSA有显著下降，并且在大部分患者中同时伴有软组织或骨转移症状的好转[4]。因此，对于已经转化为激素非依赖性前列腺癌，临床在改变治疗或应用毒性更大的药物治疗前，先采取雄激素撤除是一种可行性选择。

　　【参考文献】

　　[1] 方笑雷，范医东，刘照旭.前列腺疾病的诊断与治疗[M].济南：山东科学技术出版社，1997：405.

　　[2] Elliss WJ，Lange PH.Prostate cancer[J].Endocrinol Metab Clin North Am，1994，23(4)：809-824.

　　[3] 李汉平，葛京平，高建平，等.晚期前列腺癌综合冶疗的初步疗效分析[J].中华男科学，2000，6(2)：250-251.

　　[4] 陵一平，奚金成，张勇.中晚期前列腺癌综合治疗33例疗效分析[J].同济大学学报(医学版)，2001，22(5)：48-49.