回肠膀胱术与输尿管乙状结肠尿流改道术的比较及术后并发症探讨
发表时间：2012-06-11 浏览次数：728次
作者：张智勇,乔西民,周军 作者单位：712000陕西咸阳市中心医院泌尿外科710003陕西中医学院第一附属医院普外科
【摘要】目的：探讨膀胱肿瘤患者膀胱全切术后行回肠膀胱术与输尿管乙状结肠尿流改道术的疗效及术后并发症的比较。方法：分析75例膀胱肿瘤患者行膀胱全切术后采用回肠膀胱术36例与输尿管乙状结肠尿流改道39例的临床资料，就两种术式手术时间、术中出血量、平均住院日、术后并发症等指标进行比较分析。结果：回肠膀胱术组手术操作时间大于输尿管乙状结肠尿流改道术组，术后并发症发生率明显降低、3年内生存率有显著差异。结论：回肠膀胱术在远期并发症及提高患者生存率方面明显优于输尿管乙状结肠尿流改道术。前者简单易行，易于掌握，术后并发症少，临床效果肯定。
【关键词】 膀胱肿瘤 尿流改道术 并发症
资料与方法
1998～2006年4月对75例膀胱癌患者行膀胱全切除术，其中膀胱移行细胞癌54例，鳞癌3例，腺癌1例。临床主要表现为间断性无痛性肉眼血尿，占912%，出现血尿到发现肿瘤时间平均为106月。回肠膀胱术组36例：男29例，女7例，年龄39～71岁，平均624岁。输尿管乙状结肠尿流改道术组39例，男33例，女6例，年龄41～73岁，平均64岁。两组在年龄、性别、临床分期及病理分级等方面比较差异无显著性(P>005)。
方法：①回肠膀胱术：常规行Bricker回肠膀胱术，距回盲瓣10～15cm处，切取20cm带系膜游离肠袢，恢复回肠的连续性。关闭游离肠袢近端，输尿管与之端侧吻合，远端在右下腹部造瘘。②输尿管乙状结肠尿流改道术：常规施行根治性膀胱全切除术，双侧输尿管下端游离后留有约8cm采用Leadbetter联合吻合法，在吻合口处纵行切开结肠带的浆肌层约3cm，向两侧轻轻地钝性分离黏膜下层约15cm，在切口下端的肠黏膜切开小口，使之与输尿管吻合口相宜。将输尿管断端剪成斜面，与乙状结肠的黏膜切口以5-0肠线直接吻合，细丝线间断缝合结肠浆肌层切开处，使输尿管宽松地置于肠黏膜下层。③术后处理：术后禁食并静脉高营养7～10天，预防性口服碱性药物，胃肠减压至肠蠕动恢复。肛管引流保留7～10天，双侧输尿管导管保留9～11天。术后定期随访(3个月、6个月，以后每6个月随访1次)，平均随访33个月(3～60个月)。检查血生化的变化。B超监测上尿路变化，必要时做排泄性尿路造影了解输尿管的通畅情况及抗逆流功能。
统计学方法：采用t检验和X2检验。
结 果
类同点：回肠膀胱术组术中平均出血量(640ml，300～1300ml)、患者平均住院日(24天，21～31天)、术后早期并发症麻痹性肠梗阻2例、再手术2例及早期死亡率，与输尿管乙状结肠尿流改道术中平均出血量(610ml，260～1200ml)、患者平均住院日(22天，20～28天)、再手术3例及早期死亡率0例相比，等差异无显著性(P>005)。
差异点：回肠膀胱术组手术平均操作时间(270分钟，230～340分钟)长于输尿管乙状结肠尿流改道术组(220分钟，190～290分钟);回肠膀胱术术后常见并发症为黏连性肠梗阻2例，腹壁造口狭窄并轻度肾积水2例，肾盂肾炎2例，存活超过3年32例;输尿管乙状结肠尿流改道术组术后并发症为麻痹性肠梗阻2例，排尿失控2例，切口脂肪液化1例，单纯肾盂肾炎4例，单纯肾积水2例，高氯性酸中毒2例，肾积水并肾功衰和肾盂肾炎并肾功9例，术后并发症发生率579%，存活超过3年者占666%。
讨 论
膀胱全切的适应证已开始逐步放宽，只要患者的全身状况允许，多发或复发肿瘤、浸润性肿瘤、高分级(Ⅱ～Ⅲ级或Ⅲ级)肿瘤患者均应考虑膀胱全切治疗，以提高远期生存率[1]。膀胱肿瘤患者根治性膀胱全切除术后尿流改道方式的选择一直是泌尿外科研究的重要课题[2]。
与输尿管乙状结肠尿流改道术相比，回肠膀胱术具有明显临床优点，如：①避免肛门刺激症及反复如厕的麻烦;②降低术后尿液返流及感染率;③降低术后肾功率发生率;④患者生存率高。该术式因操作简单，并发症发生率低，至今仍是尿流改道的“金标准”术式，尤其在基层医院应用更为广泛，我们选择回肠膀胱术取得良好的临床效果。
【参考文献】
1 王晓雄.进一步重视尿流改道和膀胱重建手术的临床研究.中华泌尿外科杂志,2002,23:453-455.
2 Dutta SC,Chang SC,Chang SC,et al.Health related quality of life assessment after radical cystectomy:comparison of ileal conduit with continent orthotopic neobladder.JUrol,2002,168:164-167.
