手术固定治疗多发性肋骨骨折的临床应用
发表时间：2009-08-03 浏览次数：708次
作者：陈波，贾 萌，张承圣，田 涛，李传波 作者单位：重庆市巴南区人民医院胸外科，重庆 401320
【摘要】 采用可吸收肋骨钉、克氏针、钢丝等材料作内固定治疗多发性肋骨骨折32例。术后随访6个月～1年，移位骨折均复位，胸廓塌陷基本纠正，劳动能力得到改善。
【关键词】 肋骨骨折；内固定
多发性肋骨骨折多数可保守治疗，但胸廓塌陷、骨折断端明显错位、骨折断端刺激引起长期胸壁疼痛者需行手术内固定治疗。我院自1999年3月～2008年10月采用内固定法治疗多发肋骨骨折32例，取得较好疗效，报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组32例，男性24例，女性8例；年龄28～62岁，平均43.3岁。致伤原因：道路交通伤19例，坠落伤8例，砸伤2例，压伤2例，挤压伤1例。单侧肋骨骨折28例，双侧4例；骨折4～13根。所选病例均有开胸探查手术适应证，且有>2处骨折重叠移位，其中连枷胸18例。本组合并血气胸和肺挫伤32例；失血性休克11例；颅脑损伤4例；脾破裂4例；肝破裂1例；锁骨骨折5例，肩胛骨骨折3例，胸骨骨折1例，其他骨折6例。
2 手术方法 气管插管全麻下先行胸腔探查、异物清理、血管结扎、脏器修补术，然后显露肋骨断端，根据具体情况采用不同材料和方法行肋骨固定。采用可吸收肋骨固定钉（刚子Grand fix）者需剥离较多骨膜，根据骨孔尺扩髓情况选择合适的钉径，先顺肋骨弧度插入一侧髓腔，将骨折端分离使固定钉插入另一端髓腔，两端加压使骨折对合满意，缝合剥离的骨膜，防止肋床血肿或积液；采用直径1mm克氏针者不需剥离骨膜，行逆行或顺行穿针作髓内固定，远端超过骨折线3～5cm，针尾埋于前侧，以利后期取出；钢丝固定易损破胸膜，仅用于剖胸探查患者，骨折两端分别钻两孔，作8字缝合拧紧；大块粉碎性骨块复位后用可吸收丝线缝合固定。所有患者均留置胸腔引流管。术后束胸带半月。
3 结果 肋骨固定钉固定4例，克氏针固定20例，钢丝缝合8例。固定范围：第3～9肋骨，固定部位：2～5处。并发肺部感染5例。术后7～10天通过摄片和胸壁测量胸廓完全恢复正常者10例（29%），锁骨下区域和腋前线轻微塌陷者22例（71%）。随访6个月～1年，术后1个月骨折固定处折线模糊，术后3个月骨折全部愈合；克氏针固定者于术后3～6个月拔针，钢丝未取出；25例（80.6%）术后3～6个月后恢复正常劳动能力。
讨 论
多发肋骨骨折严重错位者目前多主张早期行肋骨内固定术，以缓解因连枷胸、肺挫伤等导致的低氧血症，挽救患者的生命［1］。鉴于肋骨内固定材料的进步和微创手术入路的探索，作者总结多发性肋骨骨折内固定指征为：>3根肋骨骨折且有重叠移位；剖胸探查术中顺便进行肋骨固定；大块胸壁浮动或塌陷；因骨不连引起的胸壁中重度疼痛。青壮年体力劳动者或有美容需求者可适当放宽手术指征。但遵循损伤控制的原则［2］，伴有严重肺挫伤低氧血症者并不能从急诊肋骨骨折手术中获益，肋骨手术计划宜放在后期进行。鉴于肋骨骨折特殊的生物力学原因，无重叠移位的肋骨骨折勿需内固定处理。
手术切口小，肌肉损伤少应作为肋骨骨折手术入路的基本原则，术前应制定周密的手术计划。作者通过实践体会：根据影像学资料将骨折部位分为背段（后正中线至腋后线）、外侧段（腋前线至腋后线）和前段（前正中线至腋前线），根据不同的部位选择不同的手术切口。背段骨折采用听三角切口，上方游离斜方肌与肩胛骨的附着点并切断部分菱形肌，下方游离背阔肌可显露第3～8肋骨背段和部分外侧段；外侧段骨折采用腋下横切口或直切口，游离背阔肌前缘，顺前锯肌纤维方向分开肌肉显露肋骨可显著减少肌肉的损伤；近胸骨旁的肋骨骨折采用骨折部位小切口直接显露。腋下切口最为常用，但需注意勿损伤胸长神经。
目前国内采用的内固定材料主要有可吸收肋骨钉、镍钛记忆合金环抱器、克氏针、钢丝等，其中可吸收肋骨钉和镍钛记忆合金环抱器最为常用。可吸收肋骨钉可用于各部位肋骨骨折的固定，且符合生理，强度足够，不需二次手术取出，但价格昂贵，手术中需剥离较多骨膜，多需丝线绑扎辅助，固定后需对骨膜进行修复，不适合粉碎性肋骨骨折。记忆合金环抱器剥离骨膜少，操作快捷，固定牢靠，大块粉碎性肋骨骨折也能采用，若二次手术取出创伤较大。克氏针和钢丝已逐渐被淘汰，但急诊情况下和对经济条件差者仍然可选择。
术后束胸带半月有利于减轻骨折断端的压力，促进骨折愈合。良好的镇痛有利于患者咳嗽、排痰，积极治疗肺挫伤是防止呼吸功能衰竭的重要措施，应引起高度重视。
【参考文献】［1］费军，余洪俊，黄显凯，等．连枷胸手术内固定的选择和意义［J］．创伤外科杂志，2003，5(4):310-311．
［2］高劲谋.损伤控制外科的进展［J］.中华创伤杂志,2006,22(5):324-326.
