19例Maisoneuve骨折诊治分析
发表时间：2009-07-20 浏览次数：751次
作者：刘昱江,马国强, 马玉林
【关键词】 踝关节
摘要：为探讨Maisoneuve骨折（MFF）创伤机制漏诊原因及临床治疗方法, 回顾分析19例MFF患者的临床资料，8例行保守治疗，11例行手术治疗并在术中探察韧带损伤情况，平均随访时间168个月。结果，踝关节功能恢复情况：11例手术患者中8例良好，3例可；8例保守治疗患者中3例良好，3例可，2例差。术中探查结果：骨间膜损伤水平均在胫距关节面上3～8cm，其近端骨间膜损伤但尚保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜损伤明显,同时发现MFF损伤中单独固定内踝并不能控制下胫腓分离。提示MFF损伤上胫腓联合对胫骨外旋的限制及膝关节在损伤时所处的屈曲角度共同参与了高位胫骨骨折的产生。治疗上主张切开复位，重视内侧结构重建并固定下胫腓骨。
关键词：Maisoneuve骨折；踝关节；腓骨
Maisoneuve骨折是一种少见的踝关节骨折类型，是指踝部骨折Lauge-Han Sen分类中旋前―外旋型骨折第Ⅲ度，即内踝骨折合并同侧腓骨上段骨折［1-2］，我院从2000年至2004年共收治Maisoneuve骨折19例，其特点是内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）合并腓骨近端1/3骨折。此型骨折很不稳定，常合并下胫腓骨分离。易漏诊腓骨上段骨折，漏诊率5806%，笔者就漏诊原因进行分析，并提出治疗措施。
1 临床资料
11 一般资料
本组病例经复习病历资料可诊断为Maisonneve骨折的共有19例，均为满足旋前―外旋型骨折第Ⅲ度，即内踝骨折合并同侧腓骨上段骨折，其中男16例，女3例，年龄最大1岁，最小16岁，左侧11例，右侧8例。
12致伤原因
行走或骑车不慎跌伤者13例，占7096%，车祸损伤者3例，占1935%，运动者3例，占1935%。能明确描述损伤时伤足姿势者8例，占258%。
13 诊断
19例患者门诊以"内踝骨折合并腓骨上段骨折"收住院者7例，占4193%，其余多以"内踝骨折"或"内踝骨折合并腓骨骨折"收住院，误诊为"腓骨上段骨折"者12例，误诊率5806%，误诊时间最短1d，最长17d，平均85d。
14 治疗
11例行手术治疗，术中见骨间膜损伤水平均在胫距关节面上3～8cm，其近端骨间膜部分撕裂但尚保持完整，高位腓骨骨折处骨间膜损伤明显。同时发现MFF损伤中单独固定内踝并不能控制下胫腓分离。所有病例均固定下胫腓，其中3例术后8周取出下胫腓固定螺钉，8例在术中8～10周开始负重行走等功能锻炼。8例行保守治疗，采取手法复位后在内翻、内旋位石膏固定，其中除1例采用短腿U形石膏固定外，其余皆应用长腿U型石膏固定4～6周，拆除石膏后开始功能锻炼。
15 随访结果
对踝关节功能情况的评估按照BairdRA踝关节评分系统［1］，本组19例患者，随访6～60个月，平均168个月。按以上标准进行踝关节功能评估，行手术治疗的11例患者，功能恢复良好8例，可3例；行保守治疗的8例患者，功能恢复良好3例，可3例，差2例。
2 讨论
Maisonneve骨折是指踝部骨折Lauge-Han Sen分类中旋前－外旋型骨折第Ⅲ度，即内踝骨折合并同侧腓骨上段骨折［1,3］，临床较少见，多以踝部骨折为主诊治而遗漏腓骨上段骨折。
21 旋前－外旋型骨折是指损伤时足在旋前位（外翻位），距骨外旋，由于内侧三角韧带极度紧张，造成韧带撕脱或内踝撕脱性骨折，是为Ⅰ度，暴力继续，失去三角韧带控制的距骨在踝穴中向前摆动，首先撕脱前胫腓韧带，继而撕脱骨间韧带，发生下胫腓韧带联合的不完全分离，或撕脱胫骨下端的腓骨切迹的前唇上附着处称为Tillux骨折，是为Ⅱ度，若暴力再进一步而旋转腓骨，造成高位腓骨旋转行骨折，有的高达腓骨颈，称为Maisonneve骨折，是为Ⅲ度。Maisonneve骨折既少见又容易误诊为腓骨上段骨折，同时我们术中发现MFF损伤中单独固定内踝并不能控制下胫腓分离，提示损伤时上胫腓韧带结构对腓骨外旋的限制作用以及膝关节所处的屈曲角度共同参与了高位腓骨骨折的发生。骨间膜损伤的水平并非与高位腓骨骨折一致。由于是旋转暴力所致，腓骨折端多为旋转型或长斜型，且骨折线多从前缘向远端后下方皮质，这是临床鉴别分型的依据之一。腓骨骨折的位置高低虽有悬殊，但最低也在下胫腓韧带联合上25cm［3］。
22 Maionneve骨折由于损伤发生在同一肢体的不同部位，同时损伤初期常因踝部的症状体征较明显，而腓骨中上段的症状体征较轻而被忽视检查，这是造成漏诊或误诊的主要原因。从上述Maisonneve骨折发生机制可看出，临床上对于单纯内侧结构损伤合并内侧间隙增宽的病例查体时应注意腓骨全长是否存在压痛，并应摄小腿全长X线片，以避免高位腓骨骨折的漏诊或误诊。诊断时除了从伤史、症状、体征方面考虑外，尚需借助X线片明确诊断。踝部骨折无论伤因如何，常合并有腓骨不同位置的骨折，临床工作者可借助胫腓骨侧位X线片，依据腓骨的骨折位置及骨折线的方向进行鉴别。Maisonneve骨折其腓骨骨折线多从前上向后下方延伸，骨折部位最低也在胫腓联合韧带上方25cm处。
23 治疗
踝关节为负重关节，踝关节骨折为关节内骨折，治疗时要求尽可能达到解剖位置。对Maisonneve骨折一旦明确诊断，应经手术行切开复位内固定，我们主张术中应用AO组织推荐的位置固定螺钉（positioningscrew），即1～2个35mm或40mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓骨，螺钉不穿透对侧胫骨的皮质，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。这将有利于下胫腓韧带联合的修复，保证踝穴的稳定性。
由于小腿负重1/6是由腓骨承担，并且主要是胫腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，故腓骨除维持踝关节稳定外，亦承当负重功能。Maisonneve骨折由于损伤机制的特殊性，腓骨中上段骨折多为长斜型或螺旋型，加之下胫腓韧带联合处的断裂，故骨折远端几乎"游离"，易产生重叠短缩或旋转，从而导致外踝上移，踝穴增宽，发生距骨移位，使负重力线改变，终导致踝关节退行性改变。故对Maisonneve骨折的腓骨重叠缩短及旋转移位，应尽可能予纠正，这也是笔者对该骨折的治疗强调牢固固定，必要时手术治疗的依据。
参考文献：
［1］Baird RA，Jackson ST Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament：Treatment without repair of the deltoid ligament［J］J Bone Joint Surg，2001，69:1346-1352
［2］Merrill KDThe Maisonneuve fracture of the fibula［J］Clin Orthop,2003,287:218-223
［3］荣国威,王亦璁,王文庆，等．下胫腓分离的实验研究［J］．创伤骨科,1980,(1):17-18
(1宁夏医学院第二附属医院骨二科,银川750001;
2宁夏医学院第二附属医院外八科,银川750001)
