LISS钢板在治疗膝周复杂骨折中的应用体会
发表时间：2009-09-17 浏览次数：773次
作者：袁波 王邦荣 徐荣明 作者单位：浙江省中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053
【摘要】 目的 探讨LISS钢板在治疗膝周复杂骨折的方法和临床治疗效果。方法 35 例膝周复杂骨折患者均采用LISS钢板治疗，其中男21 例，女14 例；年龄21～68 岁，平均年龄46 岁。致伤原因：交通伤23 例，建筑伤10 例，坠跌伤2 例。股骨远端粉碎性骨折10 例，胫骨平台骨折16 例，胫骨近端粉碎性骨折9 例。结果 本组35 例伤口全部一期愈合，全部病例随访3～19个月，平均11个月；手术时间45～190 min，平均90 min；术中无输血，出血100～400 mL。结论 LISS钢板具有创伤小、并发症小、骨愈合率高等优点，是治疗膝周复杂骨折的有效方法。
【关键词】 LISS钢板 钢板固定 膝周骨折
随着现代经济的迅速发展，高能量损伤日益增多。膝周复杂骨折，如股骨远端、胫骨平台、胫骨近端的粉碎性骨折在临床上以传统的钢板、髓内钉、外固定支架等固定治疗，术后造成了伤口愈合不良、感染、骨延迟愈合、骨不愈合、关节僵硬等诸多并发症，治疗效果多不理想。为了使骨折愈合，在治疗中要做到保护和维持骨折块血循环，尽可能减少对附着在骨折块上的软组织的剥离和损伤。LISS钢板的应用很好的解决了术中内固定器械对骨折部位血供的干扰和骨折固定后的稳定性等问题，有助于促进骨折愈合，减少感染，提高疗效。作者自2004～2008年使用LISS钢板治疗膝周复杂骨折患者35 例，治疗效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组膝周复杂骨折35 例，男21 例，女14 例；年龄21～68 岁，平均年龄46 岁。致伤原因：交通伤23 例，建筑伤10 例，坠跌伤2 例。股骨远端粉碎性骨折10 例，胫骨平台骨折16 例，胫骨近端粉碎性骨折9 例。按AO分型，33B型3 例，33C型7 例，41B型8 例，41C型17 例。内固定材料为AO微创内固定系统(LISS钛板及螺钉)。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 为了详细了解骨折部位、骨折类型、骨折块移位情况，均作了术前详细影像学检查，包括骨折部位的正、侧位片，CT平扫及三维重建。入院当天股骨骨折作胫骨结节骨牵引，胫骨骨折作跟骨牵引，并及时消肿对症输液治疗，完善术前各项检查。
1.2.2 复位 手术时都采用平卧位，在腰麻下、硬膜外麻下或腰联合麻醉下行骨折部位切开复位，复位满意后，经肌肉下插入LISS钢板，C臂透视确定钢板位置，用克氏针临时固定钢板两端，然后上螺丝。术中结合C型臂X线机透视，纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。
1.2.3 LISS钢板置入 钢板顺切口置入，紧贴骨面，位于股骨外侧间隙或胫骨外侧间室。LISS钢板经骨膜外遂道横跨骨折端，于股骨近端或胫骨远端另做小切口，确定钢板近端或远端位于股骨或胫骨中央，透视下验证骨折复位及钢板置放位置满意，以2枚克氏针通过钢板两端固定孔临时固定。
1.2.4 骨折固定 以体外LISS钢板专用定位器瞄准进行螺钉固定。一般骨折近膝端拧入4枚锁定螺钉，远膝端拧入3～4枚半皮质锁定螺钉可达到有效固定。
1.2.5 术后处理 本组病例均放置负压引流，术后伤肢无外固定，1 d后自主活动趾踝髋关节，2～3 d后拔除切口负压引流，3 d作股四头肌和小腿肌群舒缩功能锻炼，3～5 d嘱作患侧膝关节被动缓慢屈伸功能锻炼，6～8周开始扶拐作患肢部分负重练习，一般8～10周摄X线片见骨痂生长后，开始逐渐进行患肢负重活动。
1.3 临床随访 采用门诊定期预约随访的方法，术前、内固定术后、术后4周、术后3个月、术后1年分别摄X线片对比，外观与健侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。膝关节功能评定根据Merchan等疗效评定标准评定，优：膝关节伸15°，屈130°，无疼痛，无残疾；良：膝关节伸30°，屈120°，偶尔疼痛，轻微残疾；可：膝关节伸40°，屈90°～119°，活动时疼痛，中等残疾；差：膝关节伸40°，屈小于90°，疼痛反复不定，严重残疾。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后伤口愈合、疼痛时间、功能恢复及骨折愈合时间以及并发症评定疗效。骨折愈合以临床症状以及X线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合。
2 结 果
本组35 例伤口全部一期愈合，全部病例随访3～19个月，平均11个月。手术时间45～190 min，平均90 min。术中无输血，出血100～400 mL。术后6个月随访除1 例患者因术后跌倒致钢板松动外，其余34 例均没有出现内固定松动现象。根据Merchan等疗效评定标准，本组优21 例，良11 例，可2 例，差1 例，优良率达91.4％。
3 讨 论
LISS是一块通过微创小切口置入的钢板和可以与钢板锁定在一起的螺钉组成，当螺钉与钢板锁定后，构成一个整体，具有角度稳定性，在轴向负荷时不会发生螺钉松动。它是一项经皮微创钢板固定技术，为现代临床骨折的治疗带来了全新的理念，禀承了骨折生物学固定——生物接骨术(biological osteosysthesis，BO)原则，利用合理的复位技术，尽量保护骨折部位的血运，强调有效固定而非坚强固定，以达到骨折合理的生理固定，并在临床应用中取得良好的疗效。
3.1 LISS钢板优点［1］ 它是一种治疗长骨干骺端骨折内植物及相关器械的新型微创内固定系统，其植入物由接骨板装置和锁定螺丝钉一起组成，具有内固定器作用。a)螺钉与接骨板之间锁定，具有角稳定性，且可以使用单皮质螺钉固定技术；b)作用于接骨板上的应力被分散到每个螺钉，不宜出现钢板或螺钉断裂的现象；c)采用微创钢板固定技术，接骨板与骨之间不是紧密接触帖服，对骨和软组织的血供影响小，有助于骨折愈合。LISS钢板不需要预弯，单皮质固定在随访中没有发现内固定的松动、断裂和失效［2］。
3.2 LISS钢板设计特点 a)LISS钢板配有精确的安装模具，钢板与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，不仅钢板可以在远离骨折的创口内于肌肉之下插入，超过骨折处，而且每个锁定螺丝都是通过模具的螺钉孔轴心定位经皮拧入。这不仅减少创伤、减少骨折端不必要的血液供应破坏、节省手术时间，同时更为术后减少感染、早期功能锻炼、骨折愈合和康复提供了保证；b)LISS钢板不需要与骨面接触，安置时无需剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜血液供应的破坏，达到保护骨骼血液供应的目的。符合生物学原理，为骨折早期愈合提供条件，同时由于不需要钢板在骨表面加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失；c)螺钉的头部和钢板的螺孔之间有互相匹配的螺纹，骨端区域的自钻锁钉的位置与角度又经过精确的计算，螺钉旋紧后在钢板中能锁定，使螺钉和钢板浑为一体，实际上组成了一个内固定支架，这就保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了术后复位丢失的危险，且螺钉锁定后不易拔除。
3.3 LISS钢板的适应证［3］ 对股骨下端骨折，它适用于累及关节面的粉碎性髁部和干骺端骨折，尤其适用于所有骨质疏松患者。因为锁定螺钉能将疏松的骨质所不能承负的压力转移到接骨板上，改善了骨质疏松的受力和负荷。对胫骨近端骨折，LISS钢板的最佳适应证是干骺端粉碎骨折，其成角稳定性能避免膝内翻的发生。
3.4 手术要考虑的问题 LISS钢板必须要在骨折复位后放置，这是由于LISS钢板的内支架固定原理，其钢板螺钉系统本身无助于骨折的复位。手术操作的要点：a)术前需充分牵引纠正骨折的短缩畸形及股骨远端关节面的有序排列；b)涉及股骨远端关节面骨折，必须切开直视下复位关节面，用克氏针或拉力螺钉临时固定；c)骨折必须在良好的复位后(恢复肢体的长度、力线、旋转)，经肌肉下隧道插入LISS钢板，并且维持骨折复位状态下螺钉的固定。如骨折粉碎严重，可测量健侧长度做对比。插入钢板时要手法轻柔，不要损伤骨膜及骨折端的软组织；d)LISS螺钉锁定钢板上，并且与钢板垂直，不像普通钢板可以改变螺钉固定方向，放置钢板时要位于股骨外侧正中，股骨髁部可在关节切口直视下看到，近段钢板要在C臂机透视下证实。对于胫骨平台塌陷者应行植骨，对于干骺端骨缺损通常不必植骨。
3.5 LISS钢板内固定的优点 a)手术创伤小。其切口较小，属于微创手术，经皮从切口经下肢长骨外侧与肌肉间隙插入放置，LISS接骨板的每个锁定螺丝可借助瞄准器经皮拧入，体现了微创外科技术的原则。b)固定可靠。LISS钢板是由通过微创小切口置入的钢板和与钢板锁定的螺钉组成，螺钉与钢板构成一个整体，具有角度稳定性，在轴向负荷时，不会发生螺钉松动。其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。c)加快骨折愈合。由于在复位固定时骨折端不暴露，局部血运破坏活动少，同时LISS钢板对骨面无压迫，是一种不接触钢板，对骨折端血运无干扰，减少骨折处血供的破坏而加快骨折愈合的内固定。d)术后恢复快。术后能早期开展功能锻炼，一般患者手术后就可以作趾踝、股四头肌和小腿部肌群功能锻炼，3～5 d可以在非负重状态下进行膝关节活动，如果没有疼痛，可以扶双拐站立，并逐渐过度到用双拐步行，缩短了治疗的时间。
通过35 例骨折患者手术操作和治疗效果观察后认为，LISS在对膝关节周围复杂骨折上值得推广，它具有手术创伤少、出血少、术后感染少、固定可靠、加快骨折愈合、术后恢复快等优点，随着人们生活水平的提高，对生活质量的追求，以及LISS钢板的普及，具有广阔应用前景，为骨科治疗新理念的推广作出了贡献。
【参考文献】［1］黄长明，胡喜春，王建雄，等.膝关节周围多节段骨折微创手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(7)：107109.〖1〗［2］Boldin C，Fankhauser F，Hofer HP，et al.Threeyear results of proximal tibia fractures treated with the LISS［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(445)：222229.〖1〗［3］葛勇，张驰.通过AO微创内固定系统治疗膝关节周围骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(6)：364366.
