后路钉板寰枢关节、枕颈固定融合术
发表时间：2009-09-25 浏览次数：718次
作者：李应国 郑亚才 林建聪 严康宁 郑毅全 作者单位：福建医科大学附属漳州市医院骨科，福建 漳州 363000
【摘要】 目的 报告后路寰枢椎侧块、枕颈钉板固定融合术治疗寰枢椎不稳定的疗效。方法 2006年1月至2007年12月，用特制螺钉及连接板固定寰枢椎、枕骨枢椎，治疗12 例寰枢关节不稳定的患者。其中横韧带松弛3 例，先天性齿突不连3 例，寰椎骨折2 例，齿状突粉碎骨折2 例，寰枢椎脱位2 例。结果 本组12 例获得5～28个月随访，平均16.3个月，均获得了骨性融合。没有神经、血管损伤和断钉、断板的病例。结论 后路使用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有短节段固定作用，不仅疗效可靠，而且便于寰枢关节复位。
【关键词】 脊柱融合术 寰枢关节 关节不稳定性
寰枢椎畸形、损伤等引起的寰枢椎不稳定，急性外伤会引起高位颈髓损伤，危及生命；慢性刺激会引起高位颈脊髓病，有行寰枢关节或枕颈固定融合的必要性。我们对一组寰枢椎不稳病例施行了后路采用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2006年1月至2007年12月，我们对12 例寰枢关节不稳定患者施行了寰枢关节或枕颈固定融合术。其中男性5 例，女性7 例；年龄20～51 岁，平均41.4 岁。横韧带松弛3 例，先天性齿突不连3 例，寰椎骨折2 例，齿状突粉碎骨折2 例，寰枢椎脱位2 例。本组病例中4 例有明显外伤，3 例无明显外伤，但均有高位颈髓病症状和体征，5 例仅有枕颈部不适。1 例外伤性寰枢椎脱位，并混合性颈椎管狭窄，出现双上肢肌力0级，呼吸急促，颅骨牵引8周，寰枢椎脱位未复位，属难复性寰枢关节脱位，予行颈后路寰枢关节复位固定融合加C3～7椎管单开门颈髓减压术。余病例有6 例行寰枢关节融合术，5 例行枕颈融合术。
1.2 内固定器械 内固定器械［1，2］采用党耕町、王超设计的螺钉、固定板，由螺钉、螺母和连接板组成。
1.3 手术方法 气管插管静脉全麻手术，俯卧位，颅骨牵引，维持头颈稳定，做颈后正中切口，暴露寰枢椎后弓或枕骨鳞部。若患者属易复位的寰枢椎不稳定病人，则行寰枢椎侧块钉板固定术［1，2］。若寰椎后弓不完整(包括寰椎后弓骨折、先天性缺如、小寰椎)或寰椎侧块螺钉固定失败，则行使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术［2］。
2 结 果
本组12 例均获得随访，随访时间5～28个月，平均16.3个月，12 例均获得骨性融合。5 例枕颈部不适的症状消失。有高位颈髓病及高位颈髓损伤的患者均有不同程度地改善。1 例寰椎螺钉进入椎管内，术后随访17个月，患者无特殊不适。另一例外伤性难复性的寰枢椎脱位，施行寰枢椎关节融合固定，由于手术复位时应力大，枢椎一螺钉出现弯曲，随访19个月，螺钉无断裂，寰枢椎关节得到骨性融合。
3 讨 论
寰枢椎不稳通常做寰枢关节固定或枕颈固定术，常用的寰枢椎后弓间的钢丝固定(Gallie和Brooks等)术，钢丝要进入椎管，有损伤颈髓的危险，对骨质亦有切割作用，尤其是对合并骨质疏松症患者，能导致内固定松动，影响内固定的效果。椎板夹(Halifaxclamp或Apofix)固定，夹片与寰椎后弓和枢椎椎板间需置一骨块，寰椎后弓及枢椎椎板形状、大小个体差异大，固定过程就有难度，固定后植骨骨质若有压缩或吸收，内固定的稳定性就会下降。后路经寰枢侧块关节螺钉固定术(Magerl 术)被公认为最有效的寰枢关节融合方法，但它需要术中颈椎屈曲位，骨折脱位要达到复位状态才能完成手术。而椎动脉走向变异大［3］，文献报道椎动脉损伤率达8.2％，因此，其临床应用亦受到限制。后路采用螺钉、固定板的寰枢关节、枕颈固定融合术具有以下的特点：a)内固定物不进入椎管，无损伤颈髓的危险，且内固定物对骨质无切割作用，适应证广；b)不需要植骨块参与固定过程，能维持固定的稳定性；c)仅寰枢椎或枕骨枢椎短节段固定，最大限度减少了颈椎活动受限的范围；d)椎弓根及侧块的螺钉三维坚强固定，术后不需外固定，达到了Magerl术的固定效果，但手术中无需寰枢关节骨折脱位的复位及持续维持颈椎的屈曲状态；e)固定后若术中透视寰枢椎关节复位不良，可拆下固定板，调整固定板的曲度，重复安装过程，直至达到寰枢关节复位满意的效果。
操作注意事项及体会：a)操作前要周密计划，从影像学上要了解寰枢椎不稳是否属于难复性的；要了解寰枢椎的椎弓根宽度及与脊柱中线的夹角，决定术中螺钉固定的大小及角度；了解寰椎后弓是否完全，决定是否需要行枕颈融合术，术中若寰枢关节固定失败，枕颈融合也是一个补救的方法。本组1 例寰枢椎骨折，累及寰椎关节面，为防止术后疼痛及创伤性枕寰关节炎，而选用枕颈融合术，影像学图片见图1～6。
图1 术前X线片示寰椎向前脱位
b)寰枢椎椎板变异大，螺钉底座与椎板接触面少，使螺钉与椎板间的剪力增大，术后螺钉容易出现疲劳性断裂。术中最好用磨钻修整椎板，增加螺钉底座与椎板的接触面，减少了二者间的应力。本组1 例外伤性寰枢椎脱位，高颈髓损伤伴轻度呼吸困难、混合性颈椎管狭窄。患者及其家属拒绝行寰图2 术前CT示寰椎的前后弓骨折枢椎脱位复位固定术，予行颅骨牵引8周，脱位无法复位，最后行后路螺钉、固定板的寰枢椎关节复位融合术加C3～7椎管单开门颈髓减压术，术后寰枢关节复位良好。枢椎—椎弓根螺钉因复位固定时的剪力大而出现弯曲，随访19个月，寰枢关节达到骨性融合，螺钉没有因为应力大而出现断裂。术前术后影像学见图7～11。
初步体会，后路使用椎弓根螺钉及固定板的寰枢关节固定融合术也可用于难复性外伤性寰枢椎脱位的患者。
【参考文献】［1］党耕町，王超，阎明，等.后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(1)：710.［2］王超，尹绍猛，阎明，等.使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术［J］.中华外科杂志，2004，42(12)：707711.［3］Maclawi AA，Casey ATH，Solanki GA，et al.Radiological and anatomical evaluation of the atlantoaxial transarticular screw fixation technique［J］.J Neurosurg，1997，86(6)：961968.
