LISS钢板治疗C型股骨髁骨折16例体会

作者：李哲 赵增斌

【关键词】  LISS钢板 C型股骨髁 骨折

股骨髁骨折多为高能量暴力所造成的较严重损伤，并发症多，致残率高，治疗要求解剖复位及有效的内固定。本次研究对16例股骨髁C型骨折行切开复位、微创内固定系统(less invasive stabilization systems, LISS)钢板内固定治疗。报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　选择嘉兴市第一医院2005年10月至2007年11月股骨髁骨折患者16例，其中男性13例，女性3例;年龄23~68岁，平均(36.40±12.31)岁。致伤原因：交通伤14例，重物压伤2例。开放性骨折4例，闭合性骨折12例。按AO分型，其中C1型5例，C2型5例，C3型6例。全部病例均在伤后4 h至8d内手术。

　　1.2　治疗方法　开放性骨折均行急诊手术治疗。闭合性骨折先行胫骨结节牵引，肿胀消退后，手术治疗。连续硬膜外麻醉下，取股骨远端髌旁前外侧切口，长约10～14cm，绕髌外侧缘至胫骨结节，在直视下复位，向内侧牵开髌骨，可以更好地显露关节，复位髁间骨折，恢复胫股关节面和髌股关节面的平整，髁间骨折复位后用1~2枚拉力螺钉固定。对于C2及C3型骨折，手术中植自体骨。术后24~48 h拔除负压引流管。患者于麻醉清醒后，鼓励其作患肢等长收缩。于术后2~3d起作膝关节功能锻炼，3~7d配合主动功能锻炼，10~14d左右达屈曲90°位置。术后8周左右下地扶拐活动。

　　1.3　疗效标准　按Kolment疗效评定标准[1]，优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛;良：膝关节完全伸直，屈曲活动90~120°，无或偶有轻微疼痛;可：膝关节活动范围>60°，常有轻痛;差：膝关节活动<60°，经常发生疼痛或呈持续性痛。

　　2　结果

　　16例患者，伤口1期愈合15例，感染1例，换药治疗后愈合，未发生深部感染。随访7~19个月,所有患者骨折均愈合，愈合时间5~13个月。疗效优8例，良5例，可2例，差1例，优良率为81.25%。

　　3　讨论

　　C型骨折是股骨髁部严重的关节内骨折，常伴有软组织损伤，骨折部位极不稳定，术中解剖标志不清，复位和内固定困难。由于骨折后骨关节的结构遭受严重破坏，常伴有髁间或髁上骨的压缩性缺损或骨折粉碎，难以坚强有效地内固定，影响术后早期的功能锻炼;外伤及术后关节内外组织广泛粘连是导致膝关节功能障碍的主要因素。

　　AO关节内骨折的治疗原则为解剖复位及有效内固定，传统的内固定方法为AO角钢板和动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)。AO角钢板自身强度高，其抗弯、抗扭、抗剪力和抗旋转性能好。其U形剖面的刃板可控制股骨髁的旋转，钢板符合股骨远端的解剖形态。但对于髁间的压力不足，拉力不够，置入不当易使髁间分离。DCS的抗压刚度、抗弯刚度、抗扭转刚度均强于逆行交锁髓内钉[2]。但其髁螺钉较粗，加重股骨髁的部分骨量丢失。这两种内固定手术创伤相对较大，术后感染及骨不连机会增多。钢板固定后直接干扰接骨板下方骨的血运，造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变[3]。当髁部骨折线距关节面小于3cm,或关节面严重粉碎性骨折(C型)，由于远侧骨块太短小，这两种内固定物均无法有效地将骨块复位并坚强固定。且因其为偏心固定生物力学强度不佳，影响术后功能锻炼[4]。LISS是一种治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统，它结合了内固定钢板和外固定支架的多种优点，对骨折块无需解剖复位，保持力线，不剥离骨膜，减少了骨折部位在手术剥离过程当中出现的再次血供破坏。钢板固定后减少与骨的接触和压迫，更减少对骨血运的破坏，可保留创伤骨更多的血供，缩短骨折的愈合时间。更能体现微创的概念。坚强的内固定支架可使患肢作早期功能锻炼，减少关节功能障碍的发生。

　　股骨髁部骨折的实际损伤要比X线片表现复杂的多，术前要对损伤程度有充分的估计。骨折远端常向后移位，在手术复位时通常参照股骨前方的连续性或以非缺损侧作为解剖标志，注意恢复力线及长度，防止股骨髁旋转，特别是向后旋转。C3型骨折由于股骨髁部松质骨的嵌压，复位后常有骨缺损，个别严重开放粉碎骨折有骨块丢失，所以多数股骨髁部粉碎骨折需要植骨。术中注意交叉韧带附着点骨块的复位，恢复股骨髁的宽度，避免过度加压，植骨块不应松动，防止脱落于关节腔内。如内侧髁缺损较多，可考虑植骨后内侧经皮向外侧固定。C2型及C3型骨折股骨髁上常粉碎，有的多达十几块骨折块，且多有皮质骨和松质骨嵌压而骨缺损，造成骨折复位固定极为困难。对于大的骨块，应良好复位或植骨，以恢复股骨长度，注意术中减少剥离，防止血运进一步破坏。

　　股骨髁部C2型及C3型骨折大多合并伸膝装置损伤，加上手术损伤及制动，伸膝装置粘连的发生率更高，影响膝关节屈曲功能。因此，早期功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大。早期锻炼应根据骨折内固定的稳定性、患者的年龄、全身情况及耐受性等因素综合考虑。原则上功能锻炼不应引起内固定松动。本次研究对于患者术后均行膝关节CPM机功能锻炼，并逐渐加强主动功能锻炼。除1例患者因伤口感染，换药时间较长，影响功能康复外，其余15例患者均获得较好的疗效。LISS为复杂膝关节周围骨折的治疗提供新的治疗途径，疗效较为满意。

【参考文献】  　 1 Young JW, Burgss AR, Brumback RJ, et al. Pelvic fracture: value of plain radiography in early assessment and mana-gement[J]. Radiology，1986，160(2)：445-451.

　　2 李重茂, 陈昌伟, 幸永明, 等. 动力髁螺钉系统治疗股骨髁部复杂性骨折[J].骨与关节损伤杂志，2002, 17(4)：303.

　　3 Thomas PR, Christoph S. 从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则[J]. 中华创伤骨科杂志，2003，3(5)：216-217.

　　4 李强一, 张秋琴, 韩擎天, 等. 股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(4)：276-278.