胸部刀伤迟发气胸全麻死亡1例分析

作者：姜立昕    作者单位：吉林省吉林中西医结合医院麻醉科，吉林 吉林 132012

【关键词】  张力性气胸 纵膈移位 全身麻醉

临床上胸部外伤的急诊手术经常使用麻醉，整个围麻期患者病情多变，现将1例胸部刀伤后迟发气胸麻醉诱导行气管插管后死亡的病例报告如下。

    1  临床资料

    患者男37岁，因歹徒抢劫致腹部、胸部各1处刀伤入院；胸X片显示左肺下叶小片阴影，腹部透视膈下无游离气体。生命体征：血压130/80 mmHg，心率72次/min，体温36.7℃，血常规在正常范围，尿常规无改变，心电图正常。查体：腹部饱满，较胖，左上腹压痛，左上腹季肋区有1处2.5 cm左右刀口，大网膜膨出3 cm左右，腹部穿刺有少量新鲜血液；左侧胸部6～7肋间有1处2.5 cm左右刀口，患者无呼吸困难，胸腔穿刺无血液和气体出现，用手指探入伤口未进入胸腔。诊断：左上腹刀伤，大网膜膨出，左胸部刀伤；行剖腹探查术，左胸部清创缝合术；麻醉方法为连续硬膜外麻醉。

    患者入手术室时血压140/80 mmHg，心率75次/min，SpO2为97；穿刺部位T1011椎间隙，操作经过顺利。10 min后手术开始，切皮至腹膜均无痛感，进入腹腔后，术者感觉肌松不满意，无法进行探查，商议后改为全麻。全麻诱导给予芬太尼0.1 mg、丙泊酚120 mg、琥珀胆碱100 mg后，麻醉医生手控辅助呼吸，当进行半分钟后，感觉捏呼吸囊有些困难，且逐渐加重，立即行气管插管术，完毕后接通麻醉机，手捏呼吸囊依然困难。当时第一感觉可能是误入食道，立即拔出导管再行探插，结果同前。后改为面罩控制呼吸，依然压不进气，然后又行插管。反复几次后，监护仪显示SPO2为20，血压心率测不到，医生行心脏按压，同时静脉注射肾上腺素1 mg，2 min后心跳恢复，SPO2为50左右，后继续下降，再行气管插管结果同上。正压通气1 min后患者心脏再次停跳，再进行心脏按压，静脉给药，30 min后终因抢救无效死亡。

    尸检报告为左上腹刀伤肠系膜破裂，左侧胸部刀伤，左肺下叶贯通伤，血胸，张力性气胸伴纵膈移位。

    2  讨  论

    在各种外伤中，张力性气胸是死亡率较高的一种，这种迟发性气胸较为少见。该病人术前无任何症状与体征，掩盖了病情。探查时手指未探入胸腔，刀口斜向上方刺入，胸腔的正压使刀口闭合，胸腔处于闭合状态，肺叶破裂行正压控制呼吸，使大量气体进入左胸腔，增加张力性气胸的发展，使左胸腔呈高压状态，挤压纵膈，使大动脉、心脏摆动扭曲造成呼吸循环衰竭，心跳骤停死亡。

    胸外伤麻醉是一个较复杂的问题，术前要严密观察病人的变化，认真做好辅助检查，同时查体是非常重要的。特别要检查胸壁的闭合伤有无肋骨骨折，肺泡是否破裂；胸壁开放伤的损伤程度，伤口是否与胸腔相通，且肺叶是否损伤。麻醉前要充分评估患者的病情，以免造成张力性气胸。麻醉的首要问题是确定病人在诱导前是否有血气胸的存在，如有血气胸一定要先做好胸腔闭式引流，后做麻醉气管插管，这样就避免造成漏诊而带来的麻醉失误。麻醉诱导要尽量平稳，避免呛咳、屏气等任何可至肺内压增高的因素，间歇正压通气时严防气道峰压过高；麻醉应维持一定深度，术毕拔管时也不可过浅，以免病人躁动呛咳。准备好粗针头，必要时做胸腔闭式引流。

    本例患者实施硬膜外麻醉过程中，在未达到起效时间、还未阻滞完全时就开始手术，导致麻醉效果不足，此时却急于改为全麻，致使未能及时观察到病人气胸的征状；如果当时诊查出了张力性气胸，将切口立即扩开，开放胸腔，则有可能避免患者的死亡。