手术功能重建Ⅲ型尺骨冠状突骨折及桡骨头粉碎性骨折并肘关节脱位

作者：张辉    作者单位：广西玉林市骨科医院，广西 玉林 537000

【摘要】  目的 探讨复杂肘关节骨折脱位肘关节功能、稳定性的重建。方法 对31例复杂肘关节骨折脱位行手术复位固定、冠状突稳定性重建，必要时行桡骨头切除。结果 全部病例肘关节功能恢复达到良好。结论 复位或重建尺骨冠状突骨折和修复尺侧副韧带前束损伤，有利于肘关节的稳定，避免反复出现肘关节后脱位的关节功能障碍。

【关键词】  肘关节 尺骨骨折 冠状突 桡骨骨折 骨折 粉碎性

　　近年来，由于高空作业和交通事故的增多，外伤致肘关节复杂骨折、脱位的数量日益增多，治疗不恰当导致肘关节病废的病例并不少见。我院自1999年1月～2006年12月对31例尺骨冠状突及桡骨头粉碎性骨折并肘关节脱位的病例进行治疗，总结出一些有效的治疗方法和经验，大大改善了肘关节的功能恢复。现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组31例尺骨冠状突及桡骨头粉碎性骨折并肘关节脱位患者中，男22例，女9例，年龄19～67岁，平均43.5岁。新鲜骨折27例，陈旧性4例；闭合性骨折26例，开放性5例，均为肘关节后脱位，所有病例均经X线片证实。尺骨冠状突骨折分型，按Regan-Morrey分型［1］分为三型。Ⅰ型：尺骨冠状突尖部骨折；Ⅱ型：≥50％尺骨冠状突骨折；Ⅲ型：<50％尺骨冠状突骨折；全部病例均为Ⅲ型骨折合并有桡骨头骨折和肘关节后脱位。肘关节是复杂关节，进一步用三维CT重建能充分显示骨碎块的移位情况，是对诊断的有力补充。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  新鲜闭合性骨折脱位

　　先行手法复位将肘关节脱位复位，同时将骨碎片尽可能复位，复位后再拍X线片，根据X线片确定下一步的手术治疗。复位后患肢往往较肿胀，不适宜行手术，先消肿3～5天后再施行手术治疗。

　　1.2.2  对于开放性骨折脱位

　　先予清创伤口，根据伤口污染情况，如污染不严重，可一期手术治疗骨折脱位。

　　1.2.3  手术方法

　　臂丛麻下，取肘关节后侧和外侧两个手术切口，先处理桡骨头骨折脱位，如桡骨头骨块大而完整，予以复位用小可吸收螺丝钉内固定，注意关节面的光整，如粉碎严重且难以复位予以摘除桡骨头，尺骨冠状突骨折根据骨块粉碎程度不同处理也不同，当骨折块大而完整，可复位固定用小克氏针在内外侧交叉钢丝张力带固定，如骨块较碎且小不能固定，则取桡骨头骨块按冠状突塑形保留软骨面移植到冠状突位置并用小克氏针在内外侧交叉固定，并且修补或重建尺侧副韧带前束损伤。术后用石膏托将肘关节在功能位固定。固定4周后解除进行关节锻炼。

　　1.2.4  术后随访

　　术后定期随访，了解骨折复位、愈合情况，以及肘关节稳定性、屈伸活动度。

　　2  结果    　　　　31例病例中26例均取得良好的恢复，2例屈伸活动度范围约85°，2例肘关节稳定性因冠状突愈合不良并发骨性关节炎，1例肘关节出现后脱位。术后26例得到随访，优良率达到95%。

　　3  讨论

　　3.1  冠状突的正确处理

　　近年来，发生复杂肘关节骨折、脱位的病例越来越多，肘关节为上肢重要的关节，复杂骨折、脱位很容易导致肘关节残废，治疗不恰当，出现畸形、习惯性脱位、骨性关节炎的情况有较多的发生。肘关节脱位复位不难，关健在于处理尺骨冠状突和尺侧副韧带前束，如忽略了冠状突的正确处理，导致治疗后易发生肘关节后脱位，桡骨头的处理可放在次要位置，关键在于冠状突的处理，对肘关节的稳定性有重要的作用，处理得好可防止尺骨鹰嘴向后脱位，其位置特殊，骨块小固定较困难。我们的经验是：可用吸收钉固定则用吸收钉，不能用时可用细克氏针交叉固定，如果冠状突骨块较粉碎，无法用复位固定，则选用桡骨头骨块进行塑形移植于冠状突位置。移植的可行性在于桡骨头有关节软骨面，且骨质较疏松，利于成活，效果较佳。

　　3.2  保持肘关节的功能和稳定性

　　肘关节后脱位伴尺骨冠状突Ⅱ、Ⅲ度骨折并有桡骨头骨折被称作“可怕三联征”，肘关节极不稳定［2］。尺骨冠状突既是尺肱关节的主要组成部分，又是肘关节尺侧副韧带前束的附着部，可以抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉使尺骨移位的应力［3］。王友华等［4］研究认为应至少保留冠状突高度的５０％（或1/2），才能保持肘关节的功能和稳定性，同时注意修补或重建尺侧副韧带前束的损伤。尺骨冠状突骨折不超过原高度的1/4时，对肘关节稳定性无显著影响，可手术摘除骨碎；当尺骨冠状突骨折超过原高度的1/2合并有尺侧副韧带前束的损伤时，会明显影响肘关节的稳定性；在尺骨冠状突破坏超过高度的50%（或1/2）时，应重建冠状突及尺侧副韧带前束,并保持冠状突的高度达到原高度的1/2以上，尺侧副韧带前束止于尺骨冠状突前内侧，在肘关节屈曲过程中，对抗外翻应力有非常重要的作用。在肘关节的稳定性中尺侧副韧带提供50%的稳定作用，尺骨冠状突关节面的完整性提供50%的稳定作用［5］。桡骨头骨折选择最佳治疗方法在临床上仍然存在争议，赵友明等［6］研究指出：在其它组织无损伤时，单纯桡骨头切除是安全的；合并肘内侧副韧带损伤时，可在有效修补韧带的同时做单纯桡骨头切除，必要时行假体置换；合并肘内侧副韧带和前臂骨间膜均损伤时，最好做假体置换。

　　3.3  我们的手术经验

　　Ⅲ型尺骨冠状突骨折的复位或重建是与桡骨头的处理同时权衡进行的，冠状突骨折块如果较大且完整，可以用可吸收螺丝钉或克氏针钢丝张力带固定，有些骨块粉碎根本无法复位固定，则考虑从桡骨头骨碎块中以冠状突形状塑形，移植到冠状突位置，同样用可吸收螺丝钉或克氏针钢丝张力带固定，尺侧副韧带尽量缝合到骨块上固定，桡骨头予以摘除，术后用石膏托屈肘90°固定４周，解除石膏后积极关节练功，配合使用中草药外洗舒筋活络，促进关节功能的恢复。

　　3.4  手术的可行性

　　尺骨冠状突骨折超过高度的50%，如果不复位或重建，以后肘关节出现不稳定、反复脱位的概率非常高，我们用桡骨头骨碎块进行塑形重建，桡骨头骨碎块有软骨面且骨质较疏松，很适合移植，且手术在同一部位，手术操作方便，是一大创新，且取得了良好的效果。

【参考文献】   　［1］Regan W, Morrey BF. Classification and treatment of coronoid process fracture ［J］. Orthopaedics,1992,15(1):845-848.

　　［2］O'Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, et al. The unstable elbow ［J］. J Bone Joint Surg（Am）,2000,82:724.

　　［3］杨运平，徐达传.肘关节副韧带复合体［J］.中国临床解剖学杂志,2000,18（1）：84-86.

　　［4］王友华，汤锦波，周学军，等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响［J］.中华骨科杂志，2005,25（3）:155-158.

　　［5］陈欣志，范天凤，瞿峰，等.尺骨冠突骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：768-770.

　　［6］赵友明，池永龙，徐华梓，等.桡骨头切除对肘关节稳定性影响的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（1）：50－52.