后路门型钢板结合外固定支架治疗C型骨盆骨折

作者：高志朝　王　梅　

【关键词】  骨盆骨折

    　骨盆骨折的发生率约占全部外伤患者人数的3％～8．2％[1]。其中约为半数是不稳定型骨盆骨折，而垂直不稳定的骨盆骨折按Tile的分类属于C型。本院自2002年6月至今，对13例骨盆C型骨折采取了后路门型钢板结合外固定支架治疗，取得了满意的临床疗效。现报告如下。

    1　资料与方法

    1．1　一般资料：本组13例，男10例，女3例；年龄19～59岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤5例，直接挤压伤1例。骨盆骨折类型(Tile分型)均为C型(其中C1型7例，C2型4例，C3型2例)。本组合并创伤性休克9例，盆腹腔脏器损伤3例，骶丛神经损伤4例，合并其他骨折8例。入院患者均行患侧股骨髁上牵引，手术内外固定于伤后3～15天，平均8.3天。

    1．2　治疗方法：病人全麻后取俯卧位,取伤侧以髂后上棘为中心的纵形切口，直视下清理骨折端淤血，探查骶丛神经后复位。另取后正中及对侧髂后上棘处辅助切口,长约2～3cm，正中切口用于处理骶椎棘突。对侧切口用于髂后上棘处开槽并放置骨盆复位钳和钢板,骨折复位后先以大骨盆复位钳夹持固定。然后于双侧髂后上棘处开槽,宽度为所置入重建钢板的宽度,深度为0.5cm。在双侧骶棘肌间形成皮下隧道,咬除隧道间之部分棘突，以重建钢板制成门型钢板,骑跨于双侧髂后上棘之槽内固定。再根据神经损伤情况决定减压与否。后路手术完成后再改仰卧位，根据伤侧骨盆旋转情况在入口位下复位前环，并以外固定支架固定,支架根据骨折愈合情况于术后8～12周拆除。

    2　结果

    　　本组13例均获随访，随访时间13～37个月，平均24.5个月。功能评定按刘利民功能评定标[2]，结果优良率84.6%。术中及术后常见的并发症有:①支架松动1例；②后环切口深部感染1例，经换药而愈；③针道感染2例，拆除支架后自愈。无神经血管损伤,无双下肢不等长。4例术前骶神经损伤者术后均有不同程度恢复。

    3　讨论

    　　盆环由骶骨及２块无名骨组成，骨块本身没有固有的稳定性，而依赖周围的韧带支持，骨盆后环由骶结节韧带，骶髂韧带支持，共同传递承重力至中轴骨，耻骨、腰骶及髂腰韧带也有助于其稳定。前环的结构由耻坐骨支于中线借助耻骨联合构成[3]。骨盆的负重支持作用主要在后环部，故最大限度地恢复骨盆后环的连续性和稳定性是外科治疗的主要目标。目前常用的骨盆后环损伤的内固定方法有：?譹?訛前路双钢板固定骶髂关节；?譺?訛经皮或切开骶髂关节螺钉技术；?譻?訛骶骨棒技术；?譼?訛门型钢板固定。对于C型骨盆骨折，治疗目的是及早控制出血，恢复骨盆容积，迅速诊断和处理合并症。故在充分考虑骨盆环的生物力学特点之外，亦要兼顾重视合并症的治疗。由于腰骶丛行经骶髂关节前方，因此半骨盆移位的垂直不稳定性骨盆骨折并发神经损伤的发生率极高[4]。有学者[5]认为，只要骨盆后环解剖复位，牢固固定，损伤神经的恢复就有了最佳环境。依据这种后环稳定复位观点,本组采用后路门型钢板结合外固定支架治疗骨盆C型骨折。平均随访2年,93%病人能自行恢复功能，有一半病人神经功能完全恢复。适宜的后环手术方法及内固定选择尤为重要。以往总结的经验显示：骶髂关节前路钢板手术位置深在，适应症窄，且固定不够牢固；经皮骶髂关节螺钉对闭合复位要求较高，不适用于C型骨折；而切开复位操作时间长及出血量大又失去优势；骶骨棒固定有加重神经损伤的风险。笔者选用的门型钢板能维持骶骨骨折的非加压固定，对骶孔及骶管不产生压缩作用，可运用于各种骶骨骨折[6]。

    　　在Tile C型骨盆骨折中，固定骨盆后环的同时是否要固定前环，学者们观点各异。高梁斌等[7]认为，后环内固定联合前环内固定或外固定，骨盆的稳定几乎达到正常完整骨盆水平。也有学者[8]发现单进行后路固定骨盆环的力学稳定性将达到正常骨盆结构的70%以上。而Tile则认为，在稳定后环骨折的基础上，应同时对骨盆前环施行内固定或外固定。一般认为，单纯骨盆外固定支架不适用于骨盆后环不稳定的处理[9], 骨盆后环的不稳定主要涉及骶骨或骶髂关节的骨折、脱位。最近的研究[10]显示，后路钢板或骶髂螺钉固定技术较前方外固定支架更易于控制骨盆的后部骨折。在内固定骨盆后环的同时，采用外固定支架固定骨盆前环，其力学强度可接近正常。结合本组治疗的临床效果，显示其创伤小，出血少，不干扰腹盆部复合伤的处理，并且固定确切牢固，是一种创伤小且能达到治疗目的的有效方法。

    　　在治疗的顺序方面，后环的先行复位及固定尤为重要。首先，可以保证复位质量，最大限度地减少畸形发生，并在必要时可同时行神经减压。另外，后环门型钢板固定属于张力带固定，后环固定后使垂直不稳定的骨盆变为单纯旋转不稳定，而骨盆外固定支架可较好的控制旋转不稳定。这种组合式内外固定复位理想，固定确切，出血少，操作简便，是治疗C型骨盆骨折的较好方法。

【参考文献】［1］　Tile M.Fracture of the pelvis and Acetabulum[M]. 2nd ed. Baltimore:Willian ＆ Wilkins,1995.66-101.

［2］　刘利民，雍宜民，沈惠良.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J].中华创伤杂志，2000，16⑴：10.

［3］　郭世绂，骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2002,349-389.

［4］　Bruce F, Paul T. Fixation of posterior pelvic ring disruptions through a posterior approach[J]. Orthopedics and Traumatology,2002,10(1):27-46.

［5］　Paul EB, John A, Joel MM,et al.Trans-sacral fixation for failed posterior fixation of pelvic ring[J].Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,2006,126(1):49-52.

［6］　郭志民,丁真奇,郭林新,等.不稳定骨盆骨折内固定治疗的围手术期处理[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20（1）：27.

［7］　高梁斌，李健，张亮等.骨盆粉碎性骨折伴休克及神经损伤的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志.2005，20（4）：237.

［8］　Andreas HT,Jorg B,Christoph J et al.Emergency treatment of multiply injured patients with unstable disruption of the posterior pelvic ring by using the c-clamp[J].European Journal of Trauma,2005,31(3):244-251.

［9］　Eero H, Jan L,Veikko K, et al.Modified and new approches for pelvic and acetabular surdery[J].Injury,2007,38(4):431-441.

［10］　Alan D,Hclaude S,Rodney D,et al.Contemporary management of pelvic fractures[J].The American Journal of Surgery,2006,192(2):211-223.