空心加压螺钉治疗股骨颈骨折疗效分析

作者：胡益文    作者单位：通城县人民医院骨外科，湖北 通城 437400

【关键词】  空心加压螺钉 股骨颈 骨折

股骨颈骨折是一种多发生于老年人的骨折,亦可发生于青壮年及儿童,由于其特殊的解剖特点,容易发生骨折不愈合及股骨头坏死。本文主要探讨空心加压螺钉治疗股骨颈骨折的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资科

　　本组123例中男76例，女47例，年龄17~82岁,平均54岁。左侧52例,右71例。新鲜骨折96例,陈旧性骨折27例。新鲜骨折Garden分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型41例，Ⅳ型33例;解剖分型:头下型21例，头颈型30例，经颈型25例，基底型20型。陈旧性骨折均为一期治疗失败者;合并同侧股骨干骨折7例;同侧髌骨骨折21例;同侧胫腓骨骨折3例;同侧尺桡骨骨折3例;合并肋骨骨折4例;腹部闭合性损伤6例。致伤原因:车祸52例、摔伤43例、坠落伤28例,受伤时间1h~25d。

　　1.2 治疗方法

　　闭合复位空心加压螺钉内固定58例,Garden Ⅰ型7例, Garden Ⅱ型15例, Garden Ⅲ型36例,术后作皮牵引，术后1周开始行髋膝关节负重锻炼。切开复位空心钉内固定32例, Garden Ⅲ型12例, GardenⅣ型20例,术后作皮牵引,处理同上。切开复位空心钉内固定加带蒂骨瓣移植33例, Garden Ⅰ型7例, Garden Ⅳ型26例。股方肌带蒂骨瓣移植25例,阔筋膜张肌加缝匠肌带蒂骨瓣移植8例,27例陈旧性骨折均行切开复位空心钉内固定加带蒂骨瓣移植,术后功能锻炼同上。

　　2 结 果

　　随防1~5年,平均随访时间2年8个月,骨折愈合103例,愈合率83.7%,髋关节功能优良90例(73.2%)，差13例(10.6%)，骨折不愈合9例(7.3%)，股骨头坏死11例(8.9%)。

　　3 讨 论

　　GardenⅠ、Ⅱ型骨折,原则上选择闭合复位内固定,新鲜Garden型Ⅲ型骨折在6h内者,亦可选择闭合复位内固定。对于手法复位不理想的Garden Ⅲ、Ⅳ骨折可选择切开复位内固定。对青壮年Garden Ⅲ、Ⅳ骨折,因其需强大的力量方可造成骨折,对股骨头血供损伤严重,一般均选择切开复位内固定加带蒂骨移植。对于骨折时间较长、血运损伤严重的Garden Ⅲ、Ⅳ骨折，以及股骨颈后粉碎性骨折皮质缺损者或陈旧性骨折，一期治疗失败者可行切开复位空心钉内固定加带蒂骨瓣移植,增加股骨头血供,降低股骨头坏死率。

　　新鲜骨折应尽早力争在6小时内复位和内固定,因骨折发生移位后关节囊受挤压、牵拉,使囊外动脉环受压造成血流减少或中断,时间过长易发生股骨头坏死。

　　所有手术均在C臂X光机监控下操作,严格掌握颈干角及前倾角,用3根针品字型钻入定位,2根在张力曲线处,1根在压力曲线处,尽量避免打入后上方,术中用C臂机监控,在导针上量好长度后上空心加压螺钉,上入后长度应距股骨头软骨面0.5~1.2cm,此区骨质致密,螺钉拧入牢固。对于带蒂骨瓣移植,采用股方肌、阔筋张肌或缝匠肌带蒂骨瓣,取骨瓣大小为4.5cm×1.5cm×1.0cm,然后在股骨颈上纵形凿骨槽,先用电钻沿骨皮质预定开槽处钻孔,然后沿针孔凿开以防损伤其它骨质引起固定不稳及血供障碍,对于头下型骨折因骨折线较上,可在股骨头下凿一骨洞长约1.0~1.5cm,将带蒂骨瓣埋入,然后将1枚螺钉固定骨瓣于大转子处。

　　虽然股骨颈的内固定方法在不断改进,但仍存在骨不连和股骨头坏死。本组用空心加压螺钉治疗,骨不连及股骨头坏死率分别为7.3%和8.9%,主要原因是:①骨折后未及时复位内固定,延误手术时机,使骨折后股骨头残存血供受到破坏,难以重建。②骨折类型,头下型骨折因位置上,坏死率较高,头颈型次之, GardenIV骨折因严重错位,血供损伤严重,如不及时复位内固定，骨折不愈合及股骨头坏死率极高。③骨折复位质量,以Garden对线指数来衡量,正常为160~170/180，达不到此值即表示复位不良。④年龄:儿童和青壮年骨颈骨折后，股骨颈缺血坏死较老人高,因儿童和青壮年骨质坚韧,需极大暴力才能发生骨折,因而往往骨折错位及血管损伤较严重,且复位及内固定均较老年人困难,不但不易造成嵌插,且术后易发生骨端分离,从而进一步损伤血运,儿童圆韧带动脉供血不足,骨骺软骨板形成血运的屏障,使骨折近端股骨颈缺血。