两种手术方式治疗不稳定型锁骨骨折117例

作者：陈广全    作者单位：(平塘县人民医院外科，贵州平塘558300)

【关键词】  锁骨骨折;内固定;并发症;临床疗效

　　锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起，约占全身骨折的5.92%。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨发生斜行骨折;也可因手或肘部着地，暴力经肩传导至锁骨，发生斜形或横形骨折;直接暴力常由胸上方撞击锁骨致粉碎性骨折，但较少见。对于不稳定型锁骨骨折多数学者提倡手术治疗。2004～2009年我院分别采用克氏针髓腔内固定及重建钢板内固定治疗锁骨骨折117例，均收到良好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组117例，男69例，女48例。年龄14～67岁，平均(35.25±4.62)岁。左侧锁骨骨折53例，右侧64例，均为闭合性。骨折类型：横断骨折42例，斜行31例，螺旋型17例，粉碎性27例。伤后手术时间2～5 d。随诊时间10～35个月，平均(13.8±2.4)个月。

　　1.2 治疗方法 所有病例均采用颈丛麻醉，以骨折端为中心取锁骨前方切口。克氏针内固定57例，重建钢板60例。克氏针固定粉碎性及长斜行骨折时加用可吸收线、丝线或钢丝捆扎碎骨片及斜面。克氏针内因定术后患肢三角巾悬吊制动4～5周，重建钢板内固定术后患肢三角巾制动5～9 d均行患肢功能段炼。本组有113例在本院取出内固定，术后平均12.4个月取出内固定，其中克氏针内固定组在局麻下取出。所有病例均无异物存留。

　　1.3 疗效评定标准 根据李晓峰[1]锁骨骨折疗效判断，以骨折愈合时间、对位对线状况、肩关节功能恢复情况而定。优：解剖复位，骨折6～8周临床愈合，局部及周围关节无疼痛，肩关节功能正常。良：基本解剖复位，骨折8～12周愈合，局部无疼痛，提重物和活动剧烈时周围关节酸痛不适，或肩关节活动轻度受限。差：复位在50%以下或愈合时间大于12周，局部压痛，肩关节活动受限。

　　2 结果

　　2.1 不稳定型锁骨骨折治疗效果 见表1。克氏针内固定6例疗效差病例均为过早拆除三角巾外固定行功能锻炼，致骨折端移位。重建钢板内固定4例疗效差病例中，2例为术中多次来回折弯钢板，致强度下降术后钢板断裂;2例为术中断端两侧螺针数目不够(远近各2枚)，应力和剪力作用导致螺针松动。表1 2种内固定手术方式治疗效果比较

　　2.2 并发症 克氏针内固定组发生并发症7例，发生率12.3%，其中4例克氏针滑脱，2例克氏针弯曲，1例克氏针针尾部感染。重建钢板内固定组发生并发症4例，发生率6.7%，其中1例重建钢板断裂，3例靠近骨折线处的螺针松动。

　　3 讨论

　　对于无移位及移位少的锁骨骨折以手法整复“8”字绷带外固定，可收到满意的效果。对不稳定型锁骨骨折常以手术切开内固定。

　　克氏针髓腔内固定是临床较早应用于锁骨骨折内固定的方法。适用于横断骨折、斜行骨折及多数部位的骨折，但不适合粉碎性骨折。该方法优点是价格低廉，操作简单，手术安全，切口小，创伤小，术中不需过多剥离或较小范围剥离骨膜，有效地保护了骨折端的血运，有利于骨折愈合;可在局麻下取出内固定。缺点是不能有效的控制骨折的旋转活动[2]，固定强度低，不宜早期行功能锻炼;且有克氏针松动、滑脱、折弯、断裂，骨折再移位、针尾部感染，甚至克氏针移位刺入肺内、骨不愈合或畸形愈合等并发症。对粉碎性骨折有时需加用钢丝捆扎，有钢丝断裂取出困难致异物存留的可能。所以应用克氏针时应注意：(1)选择合适的病例，适用于横形、斜行骨折。如为粉碎性骨折尽量用可吸收线固定碎骨块，而不用丝线、钢丝固定。(2)合理选择克氏针大小。直径过细固定强度不够，易松脱弯曲;太粗不宜通过髓腔，易造成医源性损伤。一般选用直径2 mm克氏针能够抵抗骨折端的剪力和扭转力。(3)术中尽量少剥离骨膜，避免损伤锁骨下血管、神经以及影响骨折愈合，剥离断端致可暴露复位即可。(4)克氏针应过近侧断端3 cm以上[3]，且穿透骨皮质少许，可降低克氏针松脱率。(5)克氏针针尾不宜过长，避免刺激皮肤引起疼痛，使患者不愿主动行功能煅炼造成肩关节活动障碍。(6)克氏针远端针尾应折弯90°并埋于皮下，可避免向近侧移位刺入肺内及克氏针针尾处感染。(7)适当延长三角巾固定时间，功能锻炼尽量在医生指导下进行。

　　重建钢板内固定适用于各型锁骨骨折，有诸多优点：可以在三维方向塑形，能紧贴锁骨骨面，起到张力带固定效应，可对抗应力和旋转力，使固定稳定性增加，克服了影响骨折愈合不利的因素，使骨折端有一个良好、稳定的生物力学环境，利于骨折愈合;可早期行肩关节功能锻炼，减少术后并发症。缺点是手术切口较长，创伤大，骨膜剥离过多增加损伤锁骨下血管、神经、肺脏的风险性;手术操作过程相对较复杂，需二次手术取出钢板，费用高。在使用重建钢板时需注意以下几点：(1)术中切口尽量小，尽量少剥离骨膜、可放置钢板即可，避免过多剥离影响骨折愈合及增加损伤锁骨下血管、神经、肺脏的风险。(2)避免过多的来回折弯钢板，导致强度下降，钢板断裂。(3)重建钢板的长度适宜，保持远近端各至少3孔或3孔以上螺钉固定，避免两侧端螺钉数目不够，锁骨的应力和剪力导致螺钉松动。(4)钢板两端螺钉尽量距骨折线等长。(5)钻孔时应掌握好钻头方向，动作要轻柔，锁骨下方以骨膜剥离器保护。(6)功能锻炼应循序渐进。

　　综上所述，只要注意两种手术方法中存在的不足，细致操作，根据不同的骨折类型选择合适的内固定材料，术后在医生指导下，患者积极配合，合理、正确行循序渐进的功能锻炼，尽量减少并发症的发生，克氏针内固定及重建钢板内固定均能取得良好的疗效。

【参考文献】  　[1] 李晓峰，孙海钰.锁骨骨折162例临床分析[J].实用骨科杂志，1996，2(4)：203.

　　[2] 黄球华.锁骨移位骨折骨髓内固定骨圆针滑脱的原因及预防[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：29.

　　[3] 冉照富，刘大凤.三种不同内固定方法治疗锁骨骨折的比较[J].实用全科医学杂志，2006，4(3)：323-324.