手术内固定加血管束植入治疗距骨骨折脱位

作者:刘雪涛,胡三文,李忠,劳克

作者单位：解放军第89医院全军创伤骨科研究所二区，山东 潍坊 261021        【摘要】  目的 探讨手术治疗距骨骨折脱位，防止距骨后期坏死的方法。方法 对28 例距骨骨折脱位进行回顾性研究，随访治疗效果。早期手术，运用克氏针及可吸收螺丝钉固定距骨，跗外侧血管束植入距骨。结果 本组28 例，随访6个月～9年，平均26个月，优良率为96.4％，效果满意。结论 早期手术加血管束植入治疗距骨骨折脱位，操作方法简单实用，临床疗效确切，可在临床推广应用。

   【关键词】  距骨骨折；骨坏死；手术治疗

　　距骨骨折脱位是踝关节最严重损伤之一，其最常见的并发症是距骨缺血坏死。我院自1996～2005年采用早期手术复位，可靠内固定，血管束植入的方法治疗距骨骨折脱位28 例，随访6个月～9年，无一例发生缺血性坏死，疗效满意。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组28 例，男24 例，女4 例；年龄15～56 岁，平均34 岁。右侧20 例，左侧8 例。坠落伤15 例，车祸伤6 例，塌方4 例，轧伤3 例。按Hawhins分型，Ⅱ型20 例，Ⅲ型8 例。

　　1.2  治疗方法  本组全部病例采用手术治疗。12 例开放性骨折脱位行急诊手术，16 例闭合性骨折行择期手术，手术距受伤时间1～7 d。术中患者仰卧位，以距舟关节中心，取足背正中切口上起踝横纹过距舟关节后斜向第5跖骨，依次切开皮肤、皮下，显露踝关节、足背动脉、距骨颈骨折部。首先游离跗外侧血管束向外至第5跖骨处，保留其周围的软组织，切断结扎备用。尽力屈曲踝关节，暴露骨折端，清理淤血及失活组织，碎骨块尽量保留，骨折尽可能解剖复位，以1枚或数枚克氏针或可吸收螺丝钉固定，固定牢固后显露跗骨窦。于该部上方内外侧用4 mm钻头向距骨体后方中线钻孔，呈“V”形。将备用的跗外侧血管束导入骨孔，末端丝线引出与周围的软组织固定。冲洗，依次缝合各层，术毕。石膏固定踝关节于屈曲90°位。

　　1.3  治疗结果  本组28 例，随访时间6个月～9年，距骨缺血性坏死无发生，骨折均于3～6个月愈合。按Howkins疗效标准，优18 例，良9 例，差1 例，优良率为96.4％。

　　2  讨论

　　距骨骨折脱位后最常见的并发症是距骨体缺血性坏死，其发生率可高达20％～70％［1］，主要是由距骨的血供特点决定的。距骨表面75％为软骨覆盖［2］，其血供主要依靠距舟韧带、内侧三角韧带、距跟骨间韧带供给，距骨体的血供主要来源于由距骨颈部进入的血管。若距骨颈骨折，切断了头颈部向体部的血液供应，加之距骨体脱位，使体部的血液供应全部中断，而发生缺血性坏死。距骨骨折脱位后，单纯固定、植骨固定都无法重建距骨的血运，必然导致距骨的坏死。一期行三关节融合术将给踝关节功能带来巨大的损失。我们主张采取早期手术复位、可靠内固定加血管束植入的办法综合治疗，恢复距骨解剖结构，改善距骨体血液供应，避免了距骨发生坏死(本组无一例坏死)，能够最大程度地恢复踝关节功能。手术应尽早进行［3］，最好在6 h之内。一方面骨折复位容易，减少感染机会；另一方面减少距骨缺血时间，防止距骨发生坏死。手术操作技巧也很关键，骨折复位时应尽可能地保留周围韧带组织，维护其存留的血供来源。碎骨块也尽可能保留，即使严重粉碎骨折，也可以通过多枚克氏针固定的方式恢复其大体结构。颈部横形骨折，可以用可吸收螺丝钉加压固定。跗外侧血管位置较恒定，解剖时在趾伸肌腱下进行，保护血管束的完整，通过骨孔牢固地固定在距骨内。术后石膏托固定，每月拍片复查1次，根据骨折愈合情况决定功锻炼方式和下地负重时间。

【参考文献】  　［1］ 陈青.距骨颈骨折脱位的治疗进展［J］.中华骨科杂志，1989，9(5)：379.

　　［2］ 闻善乐.距骨颈部骨折21 例报告［J］.中华外科杂志，1980，30(6)：521.

　　［3］ 陈庆泉，刘岩，陈爱民，等.生物可吸收螺钉治疗距骨骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(13)：13381339.