70岁以上患者髋部骨折围手术期处理

　　作者：刘欣伟，苏佳灿，付青格，张春才，管华鹏    作者单位：(第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)

　　【摘要】  对144例高龄髋部骨折患者的围手术期处理进行分析。全部病例均顺利完成手术。术前全面、系统、正确的评估老年患者全身情况，积极充分进行术前准备;术后“主动、渐进、增强”式的功能锻炼是高龄患者髋部骨折围手术期处理的重点。

　　【关键词】  髋部骨折;围手术期;老年;内固定

       临床资料

　　1 一般资料 本组144例，男性65例，女性79例;年龄70～86岁，平均76岁。其中股骨颈骨折69例，按Garden分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅲ型39例，Ⅳ9例;粗隆间骨折75例，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型43例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例。合并高血压病58例，糖尿病37例，冠状动脉粥样硬化性心脏病13例，老年痴呆症9例，慢性阻塞性肺病8例，脑中风致偏瘫2例，慢性肾功能不全1例，同时有2种或以上合并症者19例。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前准备 人院后根据骨折移位情况给予患肢皮牵引或胫骨结节持续牵引(体重1/10～1/7)，固定制动患肢，减轻疼痛;完善各项入院老年患者常规检查，高血压病患者入院后在控制血压于基本正常范围内的原则上尽可能少的调整其常规用药;糖尿病患者使术前空腹血糖水平<8.0mmol/L;心血管疾病患者通过心功能检查，了解心排量、射血分数等情况，并评定其心功能等级;对有消化系统溃疡病史者，口服保护胃黏膜、减少胃酸分泌的药物，勿进食刺激性、较硬的食物，观察、记录患者的呕吐物、大便、血压、脉搏等情况;全身情况较差的患者给予支持疗法;明确是否有手术禁忌，评估手术耐受情况，纠正和改善内科疾病。

　　2.2 手术方法 采用局部麻醉(45例)、硬腰联合麻醉(62例)或全身麻醉(37例)。69例股骨颈骨折患者，行经皮空心螺钉内固定45例，股骨颈头下型、头颈型骨折行人工全髋置换术24例。75例股骨粗隆间骨折均使用动力髋螺钉(DHS)内固定。144例髋部骨折患者中，23例在伤后第3天手术，78例在伤后第4～7天手术，43例延迟至7～12天内科疾病得到有效控制、患者全身状况改善后手术。

　　3 结果 本组144例平均住院10.5天，术后并发伤口感染2例，消化道症状11例，肺部感染3例，下肢深静脉血栓1例，未发生因手术致内科合并症加重或死亡。其中130例获得随访，随访时间10～28个月，平均19.2个月。按Harris髋关节功能评价标准，股骨颈骨折术后得分为66～90分，平均78.5分;粗隆骨折术后得分为68～94分，平均88.9分。

　　讨 论

　　1 重视老年患者的特殊性及围手术期的重要性 由于身体机能的退化和骨质疏松，老年人髋部骨折常常造成残废甚至死亡。本组老年患者中112例(77.8%)合并有数种内科合并症，同时有2种或以上合并症者19例(占13.2%)。Lawrence等[1]报道髋部骨折术后并发症的发生率为19%，其中心血管系统、呼吸系统的并发症最多，分别为8%和4%。老年患者耐受性差，围手术期活动量减少，更容易发生各种卧床并发症甚至加重原内科合并症。因此应充分重视老年人髋部骨折围手术期处理的特殊性与复杂性，术前仔细评估，全面考虑各种不利因素，制订处理对策，万不可急于手术。

　　2 术后处理及并发症的预防 定期监测血液电解质及酸碱情况的变化，以指导调节输液和补充电解质，注意控制输液量，避免输液过多出现心力衰竭。术后垫高患肢，待麻醉作用消失后即进行股四头肌的舒缩及踝关节的主动屈伸运动，并指导家属对患者下肢各肌群给予挤压按摩，辅助加快静脉血液的流动，以期降低下肢深静脉血栓发生的危险性;保持呼吸道通畅，常规给予雾化吸入，禁用呼吸抑制药物，鼓励深呼吸、咳嗽运动，防止坠积性肺炎的发生。

　　既然不同于年轻患者，除了进行常规处理外，还应针对各类并发症的特点进行必要的预防：(1)失血性休克：术后早期骨折端、切口内仍在继续出血，需补足血容量，必要时进行输血，维持HCT在0.30～0.35;(2)褥疮：定时按摩受压部位，应用充气垫，以减轻受压部位的剪切力和受压力;(3)充分引流：负压引流管接尿袋引流，最好不使用负压引流球，因为伤口内可能有活动性出血及松质骨慢性渗血，持续负压可能引流出大量血液，可造成术后失血性休克;引流管需放置24～48小时，引流量<20ml/d方可拔除引流管;(4)功能锻炼：术后第2天即可根据“主动、渐进、增强”的原则开始进行股四头肌、腹部及臀部肌肉收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓形成、预防肺栓塞等血栓性疾病。

　　术前全面、系统、正确的评估老年患者全身情况，积极充分进行术前准备，合理选择术式及内固定方式，是高龄患者髋部骨折围手术期处理的重点，提高手术疗效的关键。

【参考文献】　　[1]Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical complication and outcomes after hip fracture repair[J].Arch Intern Med，2002，162(18)：2053-2057.