改良倒V形入路在胸腰椎前路手术中的应用

作者：李平元，张卫，张彬，苏小桃，欧军，贺洪辉     （南华大学附属南华医院骨科，湖南衡阳 421002）

       【关键词】  胸腰椎前路手术

       随着脊柱外科技术的不断发展，各种胸腰椎疾病，诸如严重爆裂型骨折、结核、肿瘤等均需要前路手术。传统的前路手术入路由于切口长，需要切断腹壁诸肌，创伤大，解剖关系复杂，失血多，限制了该手术的开展。作者自2004年8月至2005年5月应用改良倒V形胸腰联合入路治疗胸腰段疾患共14例，认为该入路具有显著优点，并将该入路列为胸腰椎前路手术的常规方法。

       1 临床资料

       1.1 临床资料 本组14例，男12例，女2例;年龄31～54岁，平均43.6岁。胸腰椎爆裂骨折13例，其中T12 7例，L1 5例，L  2 1例，T  12 结核1例。所有病例均采用倒V形胸腰联合入路，行椎体次全切除或病灶清除及上下椎间盘切除，椎间融合。植骨材料:自体髂骨10例，钛网植骨4例。固定材料采用ALPS内固定系统。术中失血500～1000mL。手术切口15～20cm，平均18cm。手术操作时间120～150min，平均130min。

       1.2 手术方法 插管全麻，侧卧位。选择CT片上骨折块压迫椎管重的一侧或病变严重的一侧入路。以显露T 12 为例，标记竖脊肌外缘第11肋由后向前走行约7～8cm，再以此为起点，作沿竖脊肌外缘至L2 横突，类似倒V形（见图1）。逐层切开皮下组织，于背阔肌深面游离形成一倒V形肌皮瓣，将其翻开。切除第12肋及第11肋后部，沿12肋肋床下缘向后切开找到隔肌脚及其胸膜返折，并在此分离至腹膜外。推开腹膜，切断隔肌脚，将胸膜返折向上推，即可充分显露T  11 至L2 椎体侧前方。缝扎节段性腰横血管，骨膜下分离。依次完成伤椎次全切除、减压、病椎刮除或切除、上下间盘切除及植骨内固定等操作。

       2 结  果

       本组入路显露平均时间为20min，显露过程平均出血量50mL，入路显露充分。仅1例出现V形切口皮肤锐角坏死，为皮瓣角太锐所致，经换药后伤口愈合。余13例切口愈合良 好，无血管神经损伤，胸膜损伤等并发症。

         3 讨  论

       前路手术入路主要有三种［1］ :a）经胸入路;b）经第10肋胸膜外―腹膜后途经;c）肾切口。这些入路存在切口长（35～40cm），损伤大，失血多，并发症多等缺点。经解剖学研究及临床应用认为，经第11～12肋胸膜外―腹膜后入路（倒V形切口）能满足T 11 ～L 3 手术操作要求，此入路位于胸腰联合处，切断背阔肌将倒V形肌皮瓣翻开后，可显露第12肋肋下缘即可达腹膜后，在隔肌脚处将胸膜返折向上推，即可达胸膜外。这一入路软组织层次分明，解剖固定，仅需切断部分背阔肌及附着于第11、12肋的部分下后锯肌，沿竖脊肌向深面分离，可显露椎体的侧前方。无需切断腹肌和竖脊肌，也无需显露输尿管，腹主A及下腔V，不易出现胸腹膜损伤引起的并发症。其次，该入路最大优点是自外向内显露，首先见到的是横突，椎弓根，椎间孔和椎体后缘，使手术很容易识别椎体的前后界限，利于椎体螺钉的置入。

       该手术入路的改进，具有切口短，失血少，手术创伤减轻，并降低手术难度，术野显露充分。适合于胸腰段（T11 ～L 3 ）椎体爆裂骨折的前方减压、结核病灶清除、椎体肿瘤切除、椎体重建内固定等手术。术中在设计皮瓣时应注意皮瓣V形角不应太锐，以免影响皮肤血运。

       参考文献:

       ［1］  饶书诚.脊柱外科手术学［J］.北京:人民卫生出版社，1995:237-239.