股骨转子间-转子下骨折的治疗和效果
发表时间：2010-03-31 浏览次数：620次
作者：张彦昌 李保国 作者单位：1 044502 山西永济，北车集团永济电机厂职工医院骨科 2 056001 河北邯郸，邯郸冶金矿山管理局职工总医院骨科 【摘要】 目的 探讨临床常见的髋部骨折中“转子间-转子下骨折”这一特殊类型的诊断和治疗。方法 本组共收治32例，男23例，女9例，平均年龄45.3岁。行骨牵引5例，手术27例。结果 本组32例均达到临床愈合，20例恢复日常生活，活动自如，11例恢复轻体力工作，患肢微跛行，1例髋部疼痛，借单拐行走。结论 对转子间-转子下骨折单纯以转子间骨折或者转子下骨折不能说明其特点，因为此类骨折兼具转子间、转子下、股骨干骨折特征，所以应以一种独立的骨折类型对待。
【关键词】 髋部骨折 转子间-转子下骨折 髋内翻 创伤性关节炎
股骨转子间骨折和股骨转子下骨折是骨科常见的创伤，在临床诊断及治疗上各有其原则。但是，转子间的Evan’s分型的Ⅳ、Ⅴ型骨折与转子下的Seinsheimer分型的Ⅳ、Ⅴ型骨折二者在诊断上难以明显区分［1，2］，治疗上，尤其是手术内固定时难免有所偏重，该类骨折是髋部骨折处理中比较困难的骨折类型。复习我院1990～2002年收治的462例转子部骨折病例，其中32例为转子间-转子下骨折。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者中男23例，女9例，年龄16～62岁，平均45.3岁。坠落伤摔伤6例，交通事故伤14例，压砸伤12例。其中4例为陈旧性骨折骨不连。合并伤：合并颅脑损伤1例，合并腹部损伤4例，胸壁损伤3例，同侧股骨干骨折伤4例，其他合并伤6例。
1.2 治疗方法 行骨牵引治疗5例。手术扶位固定27例：130°角度加压钢丝捆扎4例，95°髁部加压钢板6例，髁部支持钢板8例，预制的钩状动力加压钢板6例，鹅颈加压钢板3例。术后床上练习活动。3个月骨愈合后负重活动。
1.3 结果 本组32例均达临床愈合。优20例，恢复日常工作，活动自如，无疼痛，无跛行。良11例，恢复轻体力工作，行走过久后患肢酸困感，轻微跛行。差1例，需借用单拐行走，行走时髋部疼痛，跛行明显。
1.4 并发症 早期并发症是因内固定失败或下床过早引起：大转子部最上端两枚拉力松质骨螺钉拔出4例；下肢轻度旋前3例；大转子下端下沉。向后成角4例；肢体短缩2 cm以上者2例。晚期并发症有：髋内翻7例，下肢旋前畸形3例，肢体短缩2例。
2 讨论
2.1 诊断 转子间-转子下骨折，在诊断上难以区别究竟是转子间还是转子下骨折。二者骨折具有的共同特征：青年人为高能量创伤，老年人有严重的骨质疏松；骨折极不稳定；骨折断端骨块分为四个部分—小转子部、大转子部、头颈基底部和股骨干部，且各个部分在同时有大小不等的粉碎性骨块；股骨矩的完整性被破坏，小转子骨折块向后内上方移位，大转子骨块粉碎严重，皮质不完整，骨碎块间分离或旋转移位；股骨干上端与下端有数块较大的皮质骨块分离甚至游离，所以，单纯以转子间骨折或转子下骨折不能说明骨折特点，应以一种独立的骨折类型进行对待。
2.2 治疗 因为此骨折兼具转子间、转子下、股骨干的骨折特征，其复位、固定都十分困难，而且并发症和后遗症的发生率也比较高。目前的内固定装置种类比较多，但不同的类型装置与骨折的性质无关，各种内固定装置都有其致命弱点：或是抗旋转力差或是抗张应力差。没有一种内固定装置能充分地固定位于内侧的小转子及其后方的骨折块。而在该类骨折中小转子及后侧骨块的固定显得十分重要［3］。若固定不牢靠，术后易发生再移位而导致髋内翻或骨不连。
本着操作简单，固定牢靠，疗效肯定的原则，我们使用的髋部支持钢板或预制的钩状钢板在各种装置中最接近这个原则。操作要点是最上端两枚拉力松质骨螺钉沿股骨颈的压力线进入头颈部达头下3 mm左右，术中复位时要保持下肢处于外施位，在侧面可获得良好的位置，复位后从小转子对侧皮质也拧入2枚拉力螺钉，将小转子骨块紧密地固定。必要时加用钢丝将小转子缠绕固定。
2.3 后遗症及其预防 后遗症主要有：髋内翻，施转畸形，肢体短缩，骨不连，异位骨化和创伤性髋关节炎等。本组髋内翻发生率最高，分析其原因是因小转子及其后方的骨块复位固定不良，术后早期局部发生再移位致内侧骨皮质缺损，使得小转子对侧皮质张力增加，同时骨折端的施转剪力也增大。肢体活动后，最上端的螺钉易拔出而松动，直接影响骨折的愈合时间和质量，大转子及下方的骨皮质菲薄且粉碎严重，钢板螺钉无受力点，压力过大易产生短缩或头颈下沉，进入头颈部的螺钉过长，因骨质疏松或头下沉，易穿透股骨头进入髋关节。一般情况下，术中直视下很难看到后、内、小转子骨块的解剖复位情况。对于固定角度的接骨板：130°角钢板及95°髁间加压钢板，鹅颈加压滑动钢板，Zickl装置等，操作时相对复杂，若头颈部结构一旦打入，骨折的角度就难以纠正。
并发症防止措施我们总结有：复位时及复位后患肢应保持在外旋的体位，可以防止断端的下沉和向后成角；术中多次X线摄片了解后内侧及小转子复位情况；保护大转子部骨皮质的完整性；处理好压力侧骨皮质及小转子的复位和固定是关键；患者术后避免过早负重等。
【参考文献】1 AH肖伦克，过邦辅（主编译）.坎贝骨科手术大全.上海:远东出版社，1991，865，862.
2 Fixation using the zickel nail GD Bergman，RA.Winguist，KA Mago，et al.Subtrochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg（AM），1987，69:1032-1040.
3 蔡迎缝，陈胜.肌骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）:178-179.
