闭合复位交锁髓内钉配合中药治疗胫骨干闭合性骨折

　　作者：杨巍，陈卓夫，刘定安，张斌，周志宏

　　作者单位： 1 410002 湖南长沙，长沙市中医医院骨科　　2 410008 湖南长沙，中南大学湘雅医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨闭合复位交锁髓内钉配合中药治疗胫骨干闭合性骨折的临床应用技术和疗效。方法 本组31例胫骨干新鲜闭合性骨折，全部行闭合复位交锁髓内钉静力性固定配合中药治疗。结果 经11～26个月(平均15个月)随访，骨折全部愈合，按Klemm功能恢复分级标准，全部优。结论 闭合复位交锁髓内钉配合中药是治疗胫骨干闭合性骨折的理想方法。

　　【关键词】 胫骨干骨折;闭合复位;交锁髓内钉;中药治疗

　　我院自2001年2月～2003年11月应用闭合复位交锁髓内钉配合中药治疗胫骨干闭合性骨折27例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共31例，男20例，女11例。年龄18～57岁，平均31岁。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤8例，砸伤5例。全部为新鲜闭合性骨折。根据AO/ASIF分型[1]：A型14例，B型8例，C型9例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术时机 伤后4～11天，平均伤后7天。

　　1.2.2 术前准备 术前对B、C型及有移位的A型骨折均行跟骨牵引，在牵引的同时根据X线片及健侧肢体的测量指导选择髓内钉的长度和大小。

　　1.2.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，病人仰卧位，常规消毒铺单后，于髌韧带内缘做5cm长纵切口，显露胫骨结节上缘，于胫骨平台下1cm处以尖锥打通髓腔，插入导针，在C型臂引导下，维持牵引施以手法，闭合复位骨折，使导针通过骨折断端进入骨折远端，依次扩髓至适当大小，C型骨折部位不予扩髓，而后打入选定的交锁髓内钉，确认恢复患肢长度和力线后，骨折远近端上锁钉予以锁固定。

　　1.2.4 术后处理 术后按骨伤科三期辨证应用中药内服外敷。早期活血化瘀，中期和营接骨，后期补肝肾、舒筋通络。C型骨折加用夹板或石膏托固定，A、B型骨折者术后1周左右扶双拐下地，由部分负重逐步过渡到完全负重。C型骨折术后视X线片检查骨痂生成情况决定下地负重时间。

　　2 结果

　　本组31例均应用国产不锈钢扩髓交锁髓内钉，全部得到随访，随访时间11～26个月，平均15个月，均达到骨性愈合。全部于术后10～18个月在我院取出髓内钉。无感染、骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、断钉、骨不连及肢体短缩旋转畸形发生。邻近关节功能恢复良好。按Klemm功能恢复分级标准[2]31例全部优。

　　3 讨论

　　近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术。然而闭合复位、闭合穿钉技术，具有手术创伤小、固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高、感染率低等更多优点。交锁髓内钉的应用在国内外均有较长历史，被称为“生物性”[3]内固定技术。Küntscher(1968)最早采用交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折，扩大了髓内钉的使用范围，此后Klemm和Schellman(1972)、Grosse和Kempf(1976)又在其基础上对交锁髓内钉进行了改进，近十多年来由于影像技术的进步及弹性髓腔锉等配套器械的使用，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨骨折的主流技术。

　　闭合复位交锁髓内钉固定优点较开放复位固定具有更多的优点：(1)交锁髓内钉通过髓腔进行固定，位于骨干中轴线上，属于弹性固定，骨折端有微小活动，能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高骨痂质量;(2)两端锁钉固定，可有效防止骨短缩和旋转移位;(3)闭合复位穿钉既保留了对骨折愈合有用的骨折血肿，又不破坏已受伤的骨外膜的血运及周围软组织，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;(4)失血少，一般不需输血，避免血源性并发症发生，节省血源及住院费;(5)不暴露骨折端，微创，切口瘢痕小，外观得到改善;(6)感染率低。

　　闭合复位闭合穿钉难度较大，技术要求更高：(1)交锁髓内钉长度选择合适，术前根据健侧肢体的长度在体表测量或从X线片测量，合适大小的髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm;(2)骨折复位是手术能否顺利完成的重要一步，牵引下骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得到复位，对于粉碎性骨折，闭合复位时，只求肢体无短缩，无旋转畸形即可，不应强求骨折块解剖复位[4];(3)对无支点的不稳定骨折打入髓内钉时应与健侧肢体长度比较，锁钉前应确保患肢力线和长度正常，避免肢体短缩和旋转畸形发生，减少并发症;(4)对于复杂粉碎性骨折或多段性骨折，根据骨折情况进行分段有限扩髓，扩髓产生的骨屑对骨折处有植骨诱导骨痂形成作用;(5)多段性骨折行交锁髓内钉固定后，可能出现中间骨折块与近端获得良好的稳定而直接骨愈合，同时与远端之间仍有一定的活动性，而形成肥大的假关节，此时可通过更换另一大直径的髓内钉，扩髓后无论锁钉与否，均能在数周后获得假关节处的愈合[5];(6)如术中闭合复位困难，应果断切开复位，不可强求;(7)骨折端有软组织嵌插，骨折平面同时合并主要血管神经损伤需探查，均不宜闭合复位，可行切开复位交锁髓内钉固定。

　　术后采用中药治疗是中西医结合治疗骨折的重要组成部分。中药内服，可以促进局部血肿吸收消散，有利于骨痂生长，缩短骨折临床愈合时间[6]。有关研究表明，用药后能促进毛细血管增长和扩张，使肌层和髓腔内充血，促进纤维细胞深入血肿形成肉芽组织，促进骨外膜细胞和骨内膜细胞生长，促进连接骨痂出现。

　　【参考文献】

　　1 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，2000，100-107.

　　2 Klemm KW,Borner M.Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia.Clin Orthop,1986,201:89-100.

　　3 Janzing HMJ,Stock mam B,Van Damm EG,et al.The retrograde intrame dullary supracondylar nail:analter native in the treatment of distal femoral fractures in the elderly.Arch Orthop Trauma Surg,1998,118:92-95.

　　4 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997，169.

　　5 邱贵兴(译).长骨骨折内固定图谱.北京：人民卫生出版社，2002，188.

　　6 修忠标.中西医结合治疗肱骨干骨折骨不连21例体会.中医正骨，1999，11(2)：15.