3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

　　作者：陆坚，李云峰，王晖，刘百伟，吴国明，黄盛昌 作者单位：常州市武进中医院，江苏 常州 213161

　　【摘要】对85例老年股骨粗隆间骨折分别采用动力髋螺钉(DHS)、伽玛钉(Gamma钉)、股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗。术后全部得到随访，优良率分别为90%、92.2%、94.3%。老年股骨粗隆间骨折手术方式应根据骨折类型、患者骨质结合各内固定特点选择，可取得满意疗效。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折 老年 内固定

　　股骨粗隆间骨折是髋部骨折中较常见的一种，其保守治疗并发症较多，手术治疗观点已被广泛接受。我科自1998年8月～2007年1月先后采用动力髋螺钉(DHS)、伽玛钉(Gamma)钉、股骨近端髓内钉(PFN)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折85例，疗效满意，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组85例，男性38例，女性47例;年龄58～90岁，平均76.5岁。致伤原因：道路交通伤22例，高处坠落31例，跌伤32例，扭伤12例。骨折按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型22例，Ⅲ型24例，Ⅳ型14例，Ⅴ型7例。

　　2 治疗方法

　　入院后给予皮牵引或胫骨结节牵引制动，行全面检查，排除手术禁忌。对有高血压、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病患者积极行内科治疗，术前备血400～600ml,常规使用抗生素。伤后到接受手术时间平均5天(2～12天)。手术均在骨科牵引床上进行,术中C型臂X线机辅助监控骨折复位。其中切开复位DHS固定38例，闭合复位经皮Gamma钉固定28例，闭合复位经皮PFN固定19例(见表1)。表1 骨折类型与内固定选择(略)

　　3 结果

　　本组85例，均获得随访，随访时间8～25个月，平均16个月。疗效依黄公怡等[1]关节功能标准评定，其并发症及优良率分布见表2。表2 股骨粗隆间骨折3种治疗方法疗效及并发症比较(略)

　　讨 论

　　老年人基础疾病较多，同时合并骨质疏松。股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折坚强内固定及患者术后早期肢体活动，以减少各种并发症。而手术疗效与内固定物选择及稳定性密切相关。DHS是通过骨折端控制性加压获得稳定性，能保持良好的股骨颈干角，但缺点是手术创伤大、出血多，对于粉碎性不稳定粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧皮质不完整，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致髋内翻、钢板疲劳断裂、畸形愈合等并发症的发生，适用于稳定型粗隆间骨折。Gamma钉是由滑动螺钉结合髓内钉技术研制而成，手术为非开放或半开放式，符合微创、生物学原则，同时主钉位于股骨干髓腔，力臂短，稳定性强，可早期负重，适用于老年骨质疏松者，但术中及术后并发股骨干骨折的发生率较DHS高，且拉力螺钉只有1枚，控制股骨近端旋转的能力较差，容易切割股骨头，导致内固定失败。股骨近端髓内钉(PFN)是AO/ASIF在Gamma钉基础上改进而来，它在股骨近端增加了1枚6.5mm的拉力螺钉，增加抗旋转稳定性;同时距顶端11cm处有1个6°的外翻角，更符合股骨的解剖形态;另外，主钉远端与锁钉之间距离加长，最大程度减少了股骨干骨折的发生。但PFN近端直径较粗，技术操作时在入口处应避免骨质发生劈裂，尤其是大粗隆粉碎时更应注意。为了获得最大限度的骨折-内固定物之间的稳定性，应充分考虑以下5大因素：骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定器的设计、内固定器安放的位置。

　　股骨粗隆间骨折术后的常见并发症有内固定失败、髋内翻和深静脉栓塞等，其中髋内翻为预防重点。本组出现6例髋内翻分析原因如下：(1)未对累及小粗隆后内侧骨块复位与固定，内侧支撑结构不良;(2)螺钉对骨折近端把持力不足,如严重骨质疏松及反复多次进行固定;(3)过早负重。预防：强调对累及小粗隆后内侧骨块给予良好复位并用拉力螺钉固定，术中精确操作。强调近端螺钉在股骨头颈中位置正确：正位在股骨颈中下1/3，侧位应在股骨颈的中下稍偏后的位置，位于抗张力和抗压缩两组骨小梁的交叉部位，螺钉尖距关节软骨5～10mm，顶尖距(TAD)值<25mm。应结合骨折类型、骨折内固定稳定程度及患者骨质条件指导功能锻炼。

　　【参考文献】

　　[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349-353.