18例三踝骨折的治疗体会

　　作者：徐奇，杨海滨

　　【关键词】 三踝骨折

　　三踝骨折(cotton骨折)是常见的关节内骨折，常合并下胫腓联合损伤，踝关节完全失去稳定性，踝穴完整性受到严重破坏，踝关节骨折的治疗均应以骨折解剖复位、损伤韧带愈合良好为原则，因此目前多倾向于切开复位内固定治疗。作者自2001年10月至2004年10月采用切开复位内固定三踝骨折18例，效果良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例;年龄18～68岁，平均38.5岁。按Danis-Weber分类法[1] ，A型5例，B型5例，C型8例。开放性骨折4例，闭合性骨折14例。损伤原因:跌倒扭伤4例，车祸伤10例，高处坠落伤4例。均采用切开复位内固定治疗。

　　1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下手术，先取外踝后弧形切口，后踝骨折块累及关节面少于1/4者，切口位于腓骨稍后缘;后踝骨折块累及关节面大于1/4者，切口起自腓骨外侧，止于跟腱外缘。外踝骨折用1/3管形钢板或克氏针钢丝张力带固定，再于内踝稍后侧切弧形切口，通过外踝切口联合内踝切口显露后踝骨折，用骨膜剥离器将骨折片顶向远侧。骨折复位后先以克氏针、尖头复位钳临时固定，术中摄片示骨折复位满意后以2枚松质骨拉力螺钉或可吸收生物钉固定，内踝骨折以螺钉或克氏针加钢丝张力带固定。有下胫腓联合分离的病例，用小钩拉腓骨检查下胫腓联合的稳定性，如不稳定，在下胫腓联合上1.5cm处用1枚3.5mm皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定。螺钉方向由后向前25°～30°，平行于胫骨关节面。术后石膏后托外固定，4～6周拆石膏，8周扶拐下地活动。

　　2 结果

　　治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以评定[2] ，优10例，感觉满意，功能检查及X线征无异常;良6例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量和行走距离和术前差不多，踝关节伸展活动较健侧略受限;可2例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎;差0例，踝关节经常疼痛，生活能力明显受影响，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨性关节炎。本组病人优良率88.9%。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机 三踝骨折可在伤后数小时内发生肿胀，如外科手术在伤后8h内进行，肿胀几乎全是血肿，组织内无水肿，皮肤张力性水泡未形成，此时手术容易操作，预后效果好。如水肿与皮肤张力性水泡已发生，手术应推迟到1周以后。Hoiness等比较伤后8h内手术组和伤后至少5d手术组，两组的创缘感染率分别为3.0%和17.6%[3] ，在住院时间上延迟手术组也平均延长了12.4d。本组18例，12例于伤后8h内手术，伤口感染1例;6例于伤后9～12d手术，伤口感染1例，故应争取在肿胀高峰前行手术治疗。

　　3.2 手术切口的选择与骨折的固定次序 AO组织主张通过腓骨后缘的切口先固定腓骨，后固定后踝，再通过内踝切口固定内踝。陆维举等[4] 认为通过后内侧切口暴露后踝，与后外侧切口相比有明显的优势，手术顺序应为外踝→后踝→内踝。我们在术中发现单用外侧切口或内侧切口，有时后踝骨折很难复位，特别是伤后1周手术的患者。我们采用外踝后侧弧形切口，此切口可同时显露外踝及后踝，通过跟腱与腓骨肌之间，避开腓肠神经，解剖胫骨后脂肪垫到胫骨后方，再通过内踝后缘的弧形切口，直视下观察到后踝及内踝骨折块，较轻松地行后踝→外踝→内踝骨折复位内固定。外踝后侧的弧形切口，内固定物位于皮下，可避免将内固定物置于切口之下，减少因感染、切口裂开造成内固定物外露。

　　3.3 关于下胫腓联合的固定 下胫腓联合有胫腓骨远端及胫腓联合前韧带、下胫腓联合后韧带、胫腓骨间韧带、胫腓横韧带四部分组成。三踝骨折多合并下胫腓联合分离，外踝上移，踝穴增宽。下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切联系，但对下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争议。有学者认为如果能保证内外踝的牢固固定且三角韧带结构完整，则不必再固定下胫腓联合。AO学者认为下胫腓联合是否需要进一步固定取决于下胫腓联合的稳定性。腓骨的长度已经纠正，腓骨已固定，内侧结构已重建，此时若下胫腓联合仍不稳定，则需要进一步固定，需要从腓骨向胫骨固定螺钉。螺钉方向由后向前25°～30°，平行于胫骨关节面，螺钉恰好位于胫腓关节的近端。在固定过程中，足应放在轻度背屈位[5] 。我们认为当骨折复位后，虽然下胫腓得到复位，仍应固定。因为下胫腓关节是一个微动关节，正常情况下有0.13～1.80mm的活动范围，如不固定，则在术后功能锻炼中可影响韧带的修复而至踝穴增宽和踝关节的不稳。我们在术中应用1枚3.5mm的皮质骨螺钉按照AO组织的固定方法对所有病例的下胫腓进行固定，并于术后6～8周常规取钉，通过术后X线片和随访结果观察，下胫腓位置和功能良好。

　　3.4 腓骨与外踝 腓骨不仅是小腿肌肉的附着点而且构成踝穴外侧，还是重要的承重结构，腓骨负重占体重1/7～1/6，外踝为踝穴的外侧壁，与腓骨纵轴成10°～15°的外开角。外踝上移后造成踝穴增宽，距骨也可随之向外移。Ramsey等指出，距骨外移1mm，胫骨与距骨的接触面减少42%，接触面减少后，关节面单位面积所受负荷增加。1～2mm的距骨移位，即可导致踝关节创伤性关节炎。因此外踝骨折必须做到解剖复位，固定可靠，才能保持踝关节的稳定，并可预防后期可能出现的创伤性关节炎[6] 。

　　3.5 术前、术中、术后注意事项 踝关节损伤常伴有局部肿胀，我们习惯于患者入院后以布郎氏架抬高患肢，静滴甘露醇以消除肿胀。急行术前检查，争取在骨折局部水肿和表皮水泡出现前行手术治疗。如患者入院时骨折局部已出现显著皮下水肿或张力性水泡，则推迟1周后手术。术前30min常规使用头孢唑林钠，预防用药以防止感染。术中常规关闭内侧切口，如关闭外侧切口无张力，则于伤口内放置负压引流;如关闭外侧切口有张力，则以皮肤及皮下软组织覆盖腓骨钢板，切口开放，以庆大霉素敷料覆盖，无菌敷料包扎。如为开放性踝部骨折，则常规开放腓侧切口。一般术后第3天可关闭腓侧切口，如仍不能关闭，可行全厚皮片植皮，打包固定。AO组织主张内固定术后用石膏固定4～10d，然后去石膏行踝关节功能锻炼。研究证明早期活动的病人组，踝关节功能优于石膏固定组。Lehtonen等通过一项手术后随访2年的前瞻性随机研究发现，术后2年，早期锻炼组的功能评分与石膏固定组相比并无显著差异;相反，早期锻炼组术后并发症的发生率明显高于石膏固定组[3] 。我们在术后以石膏后托行踝关节固定，4～6周拆石膏后嘱患者行踝关节主动活动，8周后扶双拐下地练习行走。

　　参考文献:

　　[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001:1110.

　　[2]林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中华矫形外科杂志，2000，1:35.

　　[3]沈洲，沈海琦.踝关节骨折诊断和治疗新进展[J].国外医学?骨科学分册，2003，24:228.

　　[4]陆维举，李斌.三踝骨折伴踝关节半脱位的治疗[J].医学研究生学报，2002，15:243.

　　[5]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社，2003:578.

　　[6]陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗(修订本)[M].上海:上海科学技术出版社，1998:31.

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