有限内固定结合单臂外固定器治疗胫腓骨开放粉碎性骨折

　　作者：吴玮杰 作者单位：海口市琼山人民医院 骨科，海南 海口 571100

　　【关键词】 外固定器;胫腓骨;骨折

　　我院自2005年3月至2007年12月间采用单臂外固定器结合小切口切开复位进行有限内固定的方法，共治疗胫腓骨开放粉碎性骨折50例，取得满意疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组50例，男40例，女10例，年龄16～50岁。致伤原因：交通事故32例，砸伤10例，坠落伤8例。骨折部位：胫腓骨中上段10例，中段15例，下段25例。开放损伤程度按Custilo分类[1]：II型16例，IIIA型23例，IIIB型9例，IIIC型2例。受伤至手术时间3～13 h，平均6 h。合并创伤失血性休克7例，颅脑损伤2例，软组织缺损13例，缺损面积5 cm×4 cm至8 cm×15 cm，合并其他部位骨折8例，合并腓总神经、 动脉损伤各1例。

　　1.2 治疗方法 患者入院后，在硬膜外麻醉下行开放伤口彻底清创、扩创、骨折复位、外固定器固定术。对伴有创伤性休克或危及生命的合并伤进行积极抗休克抢救处理，待生命体征稳定后，再行手术治疗，合并神经血管损伤者急诊行神经血管探查修复术。胫骨骨折端外固定，选择国产单臂外固定器及螺纹钉，靠近骨折端的螺纹钉应距骨折端2 cm以上，需在外固定模具指导下钻孔并拧入4板固定螺钉，利用纵向牵引和单臂外固定器万向关节恢复肢体长度及骨折端解剖复位。以骨折中心作小切口，尽可能避开原挫裂伤口，对骨折碎块，不剥离骨膜，不损伤附着软组织情况下撬拔复位，对大骨折块用皮质螺钉固定，较小骨块用克氏针固定，对斜形或螺旋形骨折，采用拉力螺钉内固定，细小骨折块，可采用可溶羊肠线绑扎固定。有骨缺损者，同时取髂骨I期植骨，对腓骨粉碎骨折者，骨折端距外踝上8 cm，可手法闭合复位。8 cm以内行切开复位半管钢板内固定术，其他合并骨折做相应治疗。伤口闭合根据Custilo分型，II型开放骨折在负压引流下行I期闭合。III型开放骨折，根据伤口污染及软组织损伤情况尽可能一期闭合伤口，对伤口时间大于8 h，伤口污染恶严重，软组织损伤严重且有缺损者，二期闭合伤口或二期使用皮瓣，肌瓣、肌皮瓣转移及植皮术等方法覆盖创面。本组软组织缺损13例，8例采用游离植皮、 5例采用腓肠肌皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣闭合伤口。

　　1.3 术后处理 抬高患肢，常规应用抗生素3～7 d，钉道用碘伏纱外敷，术后3 d做肌肉锻炼及膝踝关节屈伸练习，如伤口感染坏死，即行二次清创，并做伤口分泌物培养。

　　1.4 结果 本组50例获随访，时间6～22个月，平均16个月。术后伤口一期愈合36例，延期愈合14例。骨折临床愈合时间12～20周，平均16周。5例浅组织感染，发生钉道感染9例，其中3例螺钉松动，但可保持至骨折临床愈合，转移皮瓣皮缘坏死1例，换药后愈合。踝关节活动受限2例。无骨髓腔感染及骨折不愈合发生。术后4～9个月，X光检查显示骨折线模糊，骨痂大量生长，骨折端达临床愈合后予折除外固定支架。

　　功能评定按Johner-wruh功能评定标准[2]：优36例，良10例，可4例。功能优良率92%。

　　2 讨论

　　胫腓骨开放性粉碎性骨折是高能量损伤，骨折多移位，并伴有广泛皮肤软组织缺损，多合并重要血管神经损伤，手术需对骨折进行稳定固定，修复重要血管神经损伤，合理选择皮瓣闭合伤口。治疗的目的是尽可能达到功能恢复。小切口有限内固定结合外固定架治疗胫腓骨骨折的手术特点体现了BO观念，尽量保护骨折部位的软组织，避免了对骨折块局部血供的干扰，对于开放骨折而言降低了感染的危险性[3]。单臂外固定器具有高稳定性特点，万向关节多方向调节可矫正各种移位，是临床上目前较理想的外固定支架器械，使用单臂外固定器治疗骨折，手术时间短，手术操作简单，出血少，创伤小，明显优于髓内钉或钢板固定[4]。同时外固定架属于弹性固定，利于骨折端的自然应力，桥式固定方式不破坏局部血运，骨折端可承载传导重力，产生轴向压力，减小应力遮挡可促进骨痂形成，有利于骨折愈合。在custiloⅢ型损伤中多伴有广泛软组织缺损，使用外固定架是固定开放性骨折手术治疗的首选方法之一[5]。骨折外固定有利于皮瓣的切取、转位和术后护理及早期功能锻炼，适时选择不同的载荷下地活动(根据骨折愈合时期选择不同负重量)，同时术后可通过体外调节骨折端达到满意位置。本组50例中，与单纯应用外固定支架相比，采用了小切口拉力螺钉的有限内固定，可以提高骨折的稳定性，更好地矫正骨折的成角、旋转，尽可能使骨折端解剖复位，对位对线更好。

　　但使用外固定支架常遇到钉道感染和松动，本组50例，发生钉道感染9例，占18%;有3例螺钉松动，但可保持至骨折临床愈合。无钉道感染引起骨髓炎发生，术后采用酒精纱布湿敷，可减少此类情况发生。

　　【参考文献】

　　[1] 刘云鹏,刘浙.骨与关节伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:5-6.

　　[2] 刘云鹏,刘浙.骨与关节伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华出版社,2002:234-235.

　　[3] 王子振,林斌,郭林新.自锁髓内钉与支具联合应用治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):130-131.

　　[4] 王树海,付国权,王刚,等.小切口有限内固定结合外固定架治疗胫腓骨骨折[J].中国骨伤,2006,19(11):679.

　　[5] 杨立新,张东正,王洪伟等.应用外固定架治疗胫骨骨折的疗效分析[J].中国骨伤,2006,21(8):666-667.