三种内固定治疗方法在股骨粗隆间骨折中的应用

作者：崔林江,张峰

作者单位：青岛大学医学院第二附属医院骨科，山东 青岛 266042

  【关键词】  股骨颈骨折 骨折固定术 内 评价研究

    股骨粗隆间骨折是老年人的常见病和多发病，占髋部骨折的31％～51％[1]。手术治疗是目前国内骨科界公认的首选治疗方法，但手术方式多样，每一种手术方法均存在优缺点和自己的适应证。本文对3种内固定物的临床疗效进行了比较，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    我院1997～2005年收治的85例股骨粗隆间骨折病人，其中男50例，女35例，年龄45～98岁，平均65岁。车祸伤25例，高处坠落伤30例，摔伤30例。按Evans分型：Ⅰ类15例，Ⅱ类30例，Ⅲ类10例，Ⅳ类30例。手术时间为伤后1～7 d，采用DHS内固定40例，股骨近端解剖钢板治疗25例，AO空心螺钉治疗20例。术前并发高血压、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病35例，均给予内科治疗。

    1.2  手术方法

    所有病人均在持续硬膜外麻醉下手术。采用仰卧位，髋关节外侧切口，切开阔筋膜和股外侧肌，显露出股骨大粗隆和股骨上段，直视下牵引复位，常规置入DHS钉板或股骨近端钢板或3枚空心钉。术中“C”型臂X线机透视骨折复位及内固定情况，活动髋关节证实螺钉在股骨颈内。术后常规应用抗生素7 d。术后第1天可取半卧位，开始行患肢的肌肉等长收缩锻炼；根据病人的个体情况，2～10周后部分负重下地活动。出院后门诊随诊，每月1次，骨折愈合后每3个月1次。

    1.3  治疗结果

    85例获6个月～4年随访，平均随访15个月。6例术后并发患肢深静脉血栓，经药物和康复治疗后好转。术后髋关节功能根据MERLED’AUBIGNEPOSTEL功能评分法[2]，从疼痛、活动范围、行走能力3个方面来评定，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为可，8分或以下为差。3种内固定治疗方法随访结果及并发症发生情况见表1、2。

    2  讨    论

    股骨粗隆间骨折为髋部常见损伤之一，老年人因骨质疏松及身体协调能力降低，尤为常见。大多数学者认为手术治疗是首选[3]，但内固定方式很多，每个股骨粗隆间骨折的类型又不相同，这就要求术者根据不同情况及自己的经验选择相应的治疗措施。表1  各种内固定治疗方法随访结果比较 表2  各种内固定治疗方法并发症发生情况

    2.1  DHS螺钉的特点及应用

    DHS螺钉内固定被认为是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法。它的优点是具有动力加压作用，使骨折端紧密对合、固定牢固，它的屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处，力臂短、抗弯强度好。但缺点是DHS滑动钉抗旋转能力差，临床上常在髋螺钉上方加用一枚抗旋转螺钉（直径6或5 mm松质骨螺钉）。另外，本手术剥离范围大，手术出血量多，手术时间长，它还要求股骨大粗隆部骨质完整，DHS螺钉内固定比较适合Ⅱ类和Ⅲ类骨折。DHS螺钉内固定的主要并发症是髋内翻，其发生率为10%～20%，本组发生率为15％。蔡迎峰[4]认为，小粗隆尽量解剖复位及牢固固定是防止髋内翻的关键，髋部的应力侧失去支撑影响骨折的愈合强度是造成髋内翻畸形的重要因素。术中我们尽量将小粗隆复位，用1～2枚螺钉固定，术后3～4周病人扶拐下地，10～12周负重行走。

    2.2  股骨近端解剖钢板的应用

    在临床上我们也经常遇到一些股骨粗隆间骨折大粗隆处骨质破坏严重，甚至合并大粗隆处的冠状面骨折，此时应用DHS螺钉无法内固定，而解剖钢板上的螺钉孔沿纵轴错位分布不在一条直线上，所以固定较灵活,可避开外侧皮质纵向的骨折线。必要时外侧大粗隆骨皮质纵向劈裂处复位后先以皮质骨螺钉由前向后固定，尽量先将较为严重的粉碎性骨折变为较为简单的“大块”骨折。此解剖钢板适用于Ⅳ类骨折。解剖钢板抗旋转能力大于DHS螺钉，但抗弯强度不如DHS螺钉，导致术后髋内翻发生率高，本组为20％。

2.3  AO钛合金空心螺钉的应用

    临床上对于年龄大于80岁或小于80岁但体质差、并发肺部疾病、心脑血管疾病、内分泌疾病等需内科干预才能耐受较小手术者，我们采用小切口闭合复位，“C”型臂X线机透视下3枚空心钉呈“品”字形内固定。本手术创伤小、出血少、时间短。螺钉具有双头螺纹,有很好的加压作用，其骨不连的发生率很低，但固定不够坚强。

    总之，对股骨粗隆间骨折的治疗，应根据病人的年龄、身体状况、骨折类型等方面，合理选择手术内固定材料。DHS螺钉适合于年轻、大粗隆处骨质完整者； 股骨塑型钢板适合于大粗隆处粉碎者；AO空心螺钉适合于高龄、体质差、并发症多、不宜大手术者。3种内固定均有优缺点，临床上因人而异，选用合适的内固定材料方能获得满意的效果。

【参考文献】  [1]华鸿，饶海群，徐永录，等. 股骨粗隆间骨折内固定材料的选择[J]. 武警医学, 2000,11（3）：152153.

[2]MERLED’ AUBIGNE R M, POSTEL M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis[J]. J Bone Jount Surg (Am), 1954,36(3):451475.

[3]于河见,黄勇,刘祥得. DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折34例分析[J]. 齐鲁医学杂志， 2000,11(4)：299300.

[4]蔡迎峰. 股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J]. 骨与关节损伤杂志， 2001,16(3)：178.