骨盆恶性肿瘤的保肢治疗
发表时间：2010-06-18 浏览次数：533次
作者：赵凤朝，马超，张春才，熊传芝 (东南大学附属徐州医院骨科，江苏徐州 221009;上海第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)
摘要：目的 探讨骨盆恶性肿瘤的保肢治疗方法。方法 对16例骨盆恶性肿瘤患者，根据术前CT或MRI表现，按Enneking分区及Enneking骨肿瘤分期分类。对Enneking骨肿瘤分期Ⅱ期及转移瘤患者，术前化疗或放疗3个疗程。先行双侧髂内动脉结扎，对能保留骨盆承重环的Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤，直接手术扩大切除;不能保留骨盆承重环的Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤，手术扩大切除肿瘤，自体或异体骨移植+重建钢板固定。Ⅱ区肿瘤，手术扩大切除肿瘤，可调式人工半骨盆置换或瘤块切除，克式针固定骨水泥填塞。术后继续放、化疗2-3个疗程。结果 术后随访1-3.5年，平均2.8年。所有患者均能下地行走，无肢体短缩。2例于术后1.5-2年复发，无死亡病例。结论 根据骨盆肿瘤的部位选择相应的术式，可以最大限度地保留肢体功能。术前放、化疗和双侧髂内动脉结扎可提高骨盆肿瘤的切除率。综合治疗可提高骨盆恶性肿瘤患者的生存率和保肢率。
关键词：骨盆肿瘤;保肢;治疗
骨盆的恶性肿瘤较为常见，过去多采用截肢治疗，对患者的身心造成极大的痛苦。近年来，由于手术技巧的提高，新辅助化疗、放疗的运用，骨盆恶性肿瘤的治疗取得了较大的进展，保肢治疗已成为主流[12]。我院自2000年至2003年共对16例恶性骨盆肿瘤患者进行保留肢体治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 16例骨盆恶性肿瘤，男7例，女9例;年龄12-52岁，平均38岁。术后病理：软骨肉瘤6例，脊索瘤3例，横纹肌肉瘤1例，骨巨细胞瘤2例，转移瘤2例，骨肉瘤1例，软骨母细胞瘤1例。
1.1.2 肿瘤部位及分期 根据Enneking[3]的骨盆肿瘤部位分类方法，Ⅰ区8例，Ⅱ区3例，Ⅲ区2例，Ⅳ区3例。根据Enneking骨肿瘤分期，ⅠB期2例，ⅡA期7例，ⅡB期5例。2例为转移瘤。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有患者进行病变部位CT或MRI扫描，判断肿瘤部位和范围。拍胸片、全身核素扫描排除肺部及其他部位转移。对Enneking骨肿瘤分期Ⅱ期及转移瘤患者，均行穿刺或活检获得病理类型，术前放疗或化疗3个疗程。放疗采用60Co γ线或10MVX线扩大野照射，加量至4000cGy，缩野至肿瘤边缘，加量至5500-6000cGy。化疗采用静脉阿霉素、长春新碱、氨甲喋呤、异环磷酰胺和顺铂的大剂量联合化疗。
1.2.2 手术方法 双侧髂内动脉结扎[4]：患者平卧，下腹部倒“八”字切口，腹膜外进入，于髂内动脉入盆有明显动脉搏动处分离、钳夹，检查足背动脉搏动，结扎双侧髂内动脉。所需时间25-40min，平均37min。手术方法选择：①11例能保留骨盆承重环的Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤，直接手术扩大切除;②2例不能保留骨盆承重环的Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区肿瘤，手术扩大切除肿瘤，自体或异体骨移植+重建钢板固定;③2例Ⅱ区肿瘤，手术扩大切除肿瘤，可调式人工半骨盆置换。1例因经济困难，采用瘤块切除，克式针固定骨水泥填塞。
1.2.3 术后治疗 所有患者均于术后放疗或化疗2-3个疗程。
2 结果
2.1 术中并发症 出血400-950mL，平均665mL。输血0-600mL，平均395mL。无失血性休克，无其他脏器损伤及术中患者死亡。
2.2 术后并发症 共有7例出现并发症。3例伤口积液愈合不良，1例出现伤口积液愈合不良并下肢静脉血栓及下肢神经损伤加重，1例伤口感染;1例下肢神经损伤加重，1例大小便失禁。伤口积液愈合不良及感染，经清创、放置冲洗引流管后愈合。下肢静脉血栓经溶栓治疗后好转。术后1年随访时，1例下肢神经损伤恢复。
2.3 随访情况 所有患者均进行随访，最短1年，最长3.5年，平均2.8年。2例于术后1.5-2年复发，无死亡病例。植骨患者于术后4-6个月可见明显植骨愈合。所有患者均于术后3个月下地行走，无肢体短缩。根据范清宇等[5]提出的骨盆肿瘤术后功能评判标准：优3例，良12例，可1例。
3 讨论
骨盆及其周围的软组织是结缔组织肿瘤的妤发部位之一，由于早期症状不明显，骨盆恶性肿瘤在发现时已处于中晚期，瘤块较大，与周围组织界限不清。手术是治疗骨盆肿瘤的主要方法，但由于骨盆解剖复杂，与脏器、神经、血管关系密切，手术治疗对骨科医生来说是一个挑战。半骨盆切除是过去治疗骨盆恶性肿瘤的常用方法。然而，由于术后患者失去了半侧骨盆和同侧下肢，给患者的精神和肉体造成巨大的创伤和病残，常使患者难以接受。近20年来，随着影像学的发展、新化疗方案的运用和手术技术的进步，骨盆恶性肿瘤的治疗出现了较大的变化。自Steel[6]于1978年首次提出内半骨盆切除后，保肢已成为骨盆恶性肿瘤治疗的主流[12,79]。保肢手术涉及三个方面：肿瘤切除、骨骼重建、软组织重建。Enneking[3]把骨盆的切除部位分成三区，Ⅰ区：骼骨切除。从骶髂关节至髂骨颈切除部分或全部髂骨，适用于侵及髂骨和其邻近的软组织。Ⅱ区：髋臼周围切除。切除整个髋臼和邻近的髂骨颈部、坐骨支和耻骨支，适用于侵及髋臼及其周围的恶性骨肿瘤。Ⅲ区：坐、耻骨切除。依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除耻骨、坐骨和部分髋臼，保留髋臼顶部及内侧壁。后人又把骶骨增为Enneking分区的Ⅳ区。该分区为骨盆肿瘤切除后的骨骼重建作出了指导。我们根据患者的术前CT或MRI片，详细判断肿瘤的部位和范围，术前拟定术中肿瘤切除的范围。如肿瘤在Ⅰ区、Ⅲ区、Ⅳ区，估计切除后不会影响骨盆的承重环，可直接手术扩大切除肿瘤;如不能保留骨盆承重环，手术扩大切除肿瘤，自体或异体骨移植+重建钢板固定以恢复重建骨盆承重环。Ⅱ区肿瘤，手术扩大切除肿瘤，可调式人工半骨盆置换。1例因经济困难，采用瘤块切除，克式针固定骨水泥填塞。术后所有患者均能下地行走，生活自理，优良率达93.75%。
由于盆腔血供丰富，术中及术后出血一直是困扰骨科医生的一个难题。许多骨盆肿瘤往往因为术中出血太多而无法完成手术。近年来，术前双侧髂内动脉栓塞、髂内动脉结扎或腹主动脉阻断是较为常用的方法，并在临床上得到认可[4,1011]。我们在肿瘤切除前先做双侧髂内动脉结扎，明显地降低了术中出血量，无失血性休克发生。结扎双侧髂内动脉具有以下优点：①可以减少盆腔的血液供应，减少出血。盆腔由于侧支循环丰富，结扎双侧髂内动脉不会导致盆腔脏器缺血坏死;②可以降低盆腔血管内压力，促进凝血;③同术前血管栓塞相比，可以一次手术完成，减少患者住院费用及住院时间，并且无误栓及失败等并发症;④手术耗时少，本组平均37min。
恶性肿瘤的治疗目的在于延长寿命，提高生存质量。有效的术前放、化疗可造成大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死、减小肿瘤体积、减少术中活细胞扩散及接种的机会。手术结合术前和术后放、化疗可以明显提高患者的生存率和保肢率[12]。同时，骨盆肿瘤由于深在，出现症状晚，发现时已处于晚期，肿瘤多突破间室，与周围软组织粘连较重，部分在CT或MRI上显示肿瘤与周围软组织界限不清。术前化疗可使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失，瘤体缩小，能够获得较为安全的外科切除缘，减少复发，增加保肢手术的成功率[13]。
本组16例患者中，共有7例发生不同程度的并发症(占43.75%)，其中伤口愈合不良及感染最多，共5例。由于骨盆及其周围组织血供丰富，瘤体发现时已较大，与周围组织粘连较重。即使结扎髂内动脉，仍有较多出血。伤口积血是较为常见的并发症。减少该并发症的方法有：①术中充分止血;②术后延长放置伤口引流管的时间。本组伤口引流管放置时间4-10d，平均6.7d。我们赞同“骨盆肿瘤切除是难度较大的手术，需在规模较大、具有较多盆腔手术经验的医院进行”的观点[1,14]。
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